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01/2000

Auch die Würde des alten Menschen ist unantastbar

Plädoyer gegen Betreuungsdefizite:
C. Goesmann

Die medizinische Versorgung älterer Menschen umfaßt vor allem folgende Gebiete: Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Pflege. Eine dem betagten Menschen adäquate medizinische Versorgung muß sich an den Zielen: Beschwerdelinderung, Lebensqualität und Lebens-
erwartung orientieren. Anders und neudeutsch ausgedrückt: Der alte Mensch wünscht "quality-adjusted-lifetime", das heißt, er möchte selbst bestimmen, wie sich für ihn in den ihm verbleibenden Jahren Lebensqualität unter medizinischen und pflegerischen Maßnahmen individuell gestalten läßt. Wenn chronische Krankheiten auch nicht mehr zu beseitigen sind, ist der einzelne aber so zu behandeln, zu fördern und finanziell zu unterstützen, daß er unter Akzeptanz krankheitsbedingter Einschränkungen noch weitestgehend am sozialen Leben in Verantwortung teilnehmen kann.
Allerdings haben Medizin und Pflege die vom Patienten gesetzten Grenzen - objektiven wie subjektiven - zu erkennen und als ein Gebot der Würde zu respektieren.
Um diese Ziele zu realisieren, darf nicht hingenommen werden, daß die aktuelle restriktive Sparpolitik im Gesundheitswesen gerade jene Bevölkerungsgruppe trifft, die in ihrer Lebensleistung maßgeblich zum Aufbau des Staates beigetragen hat.
Die Politik ist daher gefordert, diese Ziele unter Beibehaltung bzw. Wiederherstellung von humanitärer Verantwortung in ihrer künftigen Gesundheits- und Sozialpolitik zu verankern. Politische Handlungsfelder lassen sich dabei anhand der folgenden Versorgungsbereiche beschreiben und konkretisieren:
1. Ambulante medizinische Versorgung des Patienten in eigener Wohnung
2. Medizinische Versorgung des krankenhauspflichtigen Patienten
3. Medizinische Versorgung des rehabilitationsbedürftigen Patienten
4. Medizinische Versorgung des pflegebedürftigen alten Patienten.

1. Zur Medizinischen Versorgung des selbständigen alten Patienten in eigener Wohnung

Etwa ein Drittel der heutigen Bevölkerung ist älter als 65 Jahre, wobei die Altersentwicklungsprognose für das Jahr 2040 eine Altersverteilung annimmt, nach der zwei Drittel aller Deutschen dann älter als 65 Jahre sein werden.
Heute leben von unseren Alten bei den bis 80jährigen 96 Prozent zuhause, bei den bis 90jährigen 80 Prozent und bei den über 90jährigen sind es immer noch zwei Drittel, die in altvertrauter Umgebung ihr Leben gestalten wollen. Das heißt, "nur" ein Drittel der über 90jährigen ist in ein Pflegeheim umgezogen.
Dieser Großteil in seiner häuslichen Umgebung lebenden alten Menschen benötigt allerdings eine Betreuung durch Angehörige und eine meist kontinuierliche Betreuung durch Ärzte und gegebenenfalls auch Pflegepersonal. Fast alle diese Menschen haben einen "festen" Hausarzt. Es gilt, ihnen eine gute ambulante Betreuung zu sichern, um Krankenhausbehandlungen so lange wie möglich zu vermeiden. In diesem Sinne vorteilhaft wären die Absichten des Gesetzgebers, die Rolle des Hausarztes zu stärken und die ambulante Versorgung gegenüber der stationären zu fördern.
Welches Leistungsvolumen Hausärzte bei der ambulanten Versorgung der alten Patienten bewältigen, zeigen folgende Daten: Im Jahre 1998 haben Hausärzte bei allen Patienten in Deutschland 28,5 Millionen Hausbesuche "gefahren", darunter fünf Millionen Hausbesuche durch Internisten und Kinderärzte.
Für die ca. 50 000 Allgemeinmediziner bedeutet dies durchschnittlich 2 000 Hausbesuche pro Ärztin oder Arzt in 40 Arbeitswochen eines Jahres. Ein weiteres Problem: In der Altersgruppe der über 60jährigen, die 21 Prozent der Gesamtbevölkerung ausmacht, werden 50 Prozent aller rezeptpflichtigen Medikamente verordnet, wobei 80 Prozent dieser Verordnungen durch die Hausärzte erfolgen. Beide Versorgungsbereiche, das heißt die arbeitsintensive ambulante ärztliche Versorgung und die Medikamentenversorgung, drohen zur Zeit budgetbedingt zusammenzubrechen. Ob und wie der Gesetzgeber dies verhindern will, bleibt vorerst allerdings im Dunkeln.
Eindeutig hingegen sind aktuelle Fallwerte und Richtgrößen, mit denen ein niedersächsischer Hausarzt "auszukommen" hat: Sein pro Patient maximal zu erreichender "Fallwert" unter Budgetbedingungen beträgt 1999 80 Mark pro Quartal und Patient, das heißt pro Monat erhält ein Hausarzt ungefähr 27 Mark für die Gesamtversorgung eines Patienten, egal wieviel er im einzelnen für diesen Patienten an Leistungen erbracht hat. Für die Medikamentenversorgung eines Rentners darf ein Arzt für Allgemeinmedizin pro Quartal 172,40 Mark "ausgeben". Die "Regreß-Falle" hat für die Ärzte, die dennoch ihren Patienten eine moderne Arzneimittelversorgung gewährleisten wollen, die aberwitzige Konsequenz, daß ihre Honorare pro Quartal sogar noch unter die genannten 80 Mark fallen.
Unter diesen Bedingungen läßt sich eine moderne, alter Menschen würdige ambulante Behandlung nur noch durch den Idealismus der Beteiligten aufrechterhalten. Oder, was fatal wäre, der Arzt lehnt die Behandlung schwerkranker, hohen Einsatz erfordernder Patienten ab. Für den Patienten selbst bedeuten Budgets letztlich eine Rationierung von Gesundheitsleistungen, die ihm aber Politiker und Krankenkassen weiterhin als "im vollen Umfang und jederzeit verfügbar" suggerieren.

2. Medizinische Versorgung des krankenhauspflichtigen Patienten

Unter der alten wie der neuen Bundesregierung galt und gilt als eine Grundregel der Sparpolitik, den angeblichen Bettenberg in Deutschland abzubauen, weil das Krankenhaus, u.a. bedingt durch rasanten technischen Fortschritt, "Kostentreiber Nr. 1" im Gesundheitswesen sei. Nach vorliegenden Statistiken der Niedersächsischen Landesregierung sind in den letzten fünf Jahren in Niedersachsen rund 10 Prozent der Krankenhausbetten abgeschafft worden, gleichzeitig wurden 10 Prozent mehr Patienten in den bettenreduzierten Krankenhäusern behandelt und die Verweildauer drastisch verkürzt. 5 000 "wegrationalisierte" Ganztagsstellen bedeuten ein für das Land Niedersachsen vorteilhaftes Einsparvolumen im Krankenhaussektor von 100 Millionen Mark.
Der beschleunigte "Durchsatz" auch der alten und zumeist multimorbiden Patienten und die "Übergabe" an den ambulanten Sektor brachte zwar Mehrbelastungen für beide Versorgungsbereiche - die krankenhausseitig eingesparten Millionen sind jedoch in der ambulanten Versorgung "nie angekommen". Bettenabbau und Rationalisierung in unseren Kliniken führen zu einer Zunahme der Massenarbeitslosigkeit (Experten befürchten unter den Bedingungen der monistischen Krankenhausfinanzierung den Abbau von
20 000 Stellen pro Jahr!!), der Überlastung des verbleibenden Personals und der ambulant Pflegenden mit der Konsequenz englischer Verhältnisse von zunehmenden Wartezeiten für bestimmte stationäre Eingriffe. So ist beispielsweise aus Hannover zu erfahren, daß wegen der in den nächsten Jahren bereits ausgeschöpften Budgets ein OP-Termin für die Operation einer künstlichen Hüfte auf den 14. Juni 2001 festgelegt worden ist!

3. Medizinische Versorgung rehabilitationsbedürftiger alter Patienten

Nach schweren Erkrankungen und operativen Eingriffen kann der betagte Patient meist nicht unmittelbar in seine häusliche Umgebung zurückkehren, wenn intensive Rehabilitationsmaßnahmen ausbleiben. Am Beispiel des Schlaganfalls ergibt sich folgendes Versorgungsszenario: Der Altersgipfel dieser Erkrankung liegt zwischen 70 und 75 Jahren, 59 Prozent der Patienten sind danach leicht, 29 Prozent mittel
und 16 Prozent schwerstpflegebedürftig. Hauptwünsche Schwerstkranker an die Rehabilitation sind daher die maximal mögliche Wiederherstellung ihrer Selb-
ständigkeit und die Rückkehr in ihre häusliche Umgebung. Nach verschiedenen Studien an über 70jährigen Patienten können nach Behandlung in geriatrischen Rehabilitationskliniken ca. 70 bis 80 Prozent dieser Schwerstkranken nach Hause entlassen und wieder dort integriert werden. Erfreulicherweise besteht bundesweit inzwischen eine ausreichende Zahl geriatrischer Rehakliniken. Dennoch könnte den betroffenen Alten noch besser und intensiver durch die Verwirklichung der Forderungen Nr. 9 bis 12 im nebenstehenden Katalog geholfen werden.

4. Der Spezialfall: Die medizinische Versorgung des pflegebedürftigen alten Patienten

Die bisher aufgezeigten Wünsche und Forderungen an die Politik haben vor allem ein Ziel: Pflegebedürftigkeit solange als irgend möglich zu verhindern, sie zumindest aber Fortsetzung auf S. 25
Fortsetzung von Seite 22
aufzuschieben. Zur Zeit haben wir 1,6 Millionen pflegebedürftige alte Menschen, ein Drittel davon stellen die über 80jährigen, rund 660 000 Menschen leben in Pflegeheimen. Mit der abzusehenden Änderung der Altersstruktur werden sich diese Zahlen in den kommenden Jahren natürlich stetig erhöhen, wobei die Pflege alter Menschen an künftige Generationen erhebliche Anforderungen stellt. Fragen einer optimalen Pflege in häuslicher Umgebung statt Heimpflege gilt es zu klären, zumal viele Ältere nicht unbedingt klassische Pflege im Sinne der Körperpflege benötigen, sondern dem ganz normalen Alltag mit Putzen, Renovieren, Reparaturen, Besorgungen und Behördengängen nicht mehr gewachsen sind. Hier erwächst ein immenser Bedarf auch an sozialer Hilfe, für die andere Geldquellen als die bisherige Pflegeversicherung gefunden werden müssen. Für diese Art von pflegerischer Versorgung wären dringend das Pflegeversicherungsgesetz und die Begutachtungsrichtlinien für den Medizinischen Dienst der Krankenkassen zu ändern. Häusliche Pflege bedeutet ein Gesamtkonzept aus sozialer und medizinischer Betreuung gleichermaßen, in dem der Teamgedanke eine herausragende Bedeutung hat.

Was zu tun ist, haben die "Grauen Panther" einmal zugespitzt so formuliert: "Wir wünschen uns als Betreuungskonzept im Alter ein Orchester aller Beteiligten, in dem der Hausarzt der Dirigent ist und der Patient die erste Geige spielt". Bleibt nur noch hinzuzufügen: Die dafür nötige Partitur muß aber auch die Politik mit komponieren.


Anschrift der Verfasserin:

Dr. med. Cornelia Goesmann
stellv. Präsidentin der ÄKN
Berliner Allee 20
30175 Hannover

Der alte Mensch im Gesundheitssystem - das müßte die Politik tun:

1. Kein Globalbudget im Gesundheitswesen, das nur zu einem noch schärferen Verteilungskampf der einzelnen Sparten führen und zu Rationierungsentscheidungen für den einzelnen Patienten zwingen wird. Statt dessen klare Zuweisung von Geldströmen in die einzelnen Bereiche des Gesundheitswesens, in deren Berechnung epidemiologische und strukturelle Daten sowie der medizinische Fortschritt eingehen müssen.

2. Arzneimittelbudget sowie AM-Richtgrößen ohne epidemiologisch ermittelte Krankheits- und Altersdaten und damit ohne Bezug zum tatsächlichen Bedarf der Patienten werden konsequent abgelehnt. Notwendig sind eindeutige Finanzierungszusagen der Politik für lebensnotwendige Medikamente (z.B. Insulin, Herz- und Blutdruckmittel) ohne Zuzahlung durch den Patienten.

3. Zu fordern ist eine echte Stärkung der hausärztlichen Versorgung mit dem Hausarzt als "Case-Manager" für den alten Patienten, inkl. Anpassung seiner Honorare an die tatsächlich geleistete Arbeit. Zeitaufwendige und nicht-apparative Tätigkeiten wie Hausbesuche, Sterbebegleitung, psychologische Gespräche erfordern feste Honorare in DM. Die Hausärzte brauchen einen bundesweit eigenen Honoraranteil am "Gesamtkuchen" und eine paritätische Vertretung in den Kassenärztlichen Vereinigungen.

4. Es sind an allen Medizinischen Fakultäten schnellstmöglich Lehrstühle für Allgemeinmedizin einzurichten. Die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin ist zu fördern, so daß in Zukunft weniger Spezialisten und mehr Hausärzte für die Versorgung der alten Patienten zur Verfügung stehen.

5. Dringende Überarbeitung der geplanten Änderung zur Krankenhausfinanzierung. Ein weiterer Personalabbau in unseren
Krankenhäusern ist nicht mehr hinzunehmen!

6. Keine rigorosen Betteneinsparungen in einem Flächenland wie Niedersachsen! Alte Menschen und deren Angehörige wünschen eine wohnortnahe stationäre Versorgung und kein Hightechzentrum mit einer Anreise von 100 Kilometern und mehr.

7. Sofortige Umwidmung eingesparter Gelder aus dem stationären in den ambulanten Bereich mit einer adäquaten Bezahlung pflegender Angehöriger sowie höheren Entgeldern für Pflegedienste.

8. Einrichtung von Tageskliniken und Nachtbereitschaften, um die schrittweise Wiedereingliederung alter Menschen in die häusliche Umgebung nach Krankenhauspflege zu gewährleisten.

9. Geriatrische Rehaabteilungen sollten flächendeckend wohnortnah eingerichtet werden, um die soziale und psychische Lage der
Patienten zu verbessern. Dies ermöglicht z.B. Angehörigenbesuche oder auch tageweise Entlassung nach Hause.

10. An allen medizinischen Fakultäten sind Lehrstühle für Geriatrie einzurichten, die Studenten früh mit dieser Problematik konfrontieren.

11. Es bedarf dringend der Einrichtung und Finanzierung von sogenannten örtlichen Rehabilitationsteams und/oder Rehaketten, die aus Vertretern der Rehakliniken, Hausärzten, Pflegepersonen, Physiotherapeuten sowie Krankengymnasten, Ergotherapeuten und Sprachtherapeuten bestehen. Diese Berufsgruppen planen und gewährleisten eine lückenlose, strukturierte individuelle Rehabilitation des betroffenen alten Menschen und führen diese durch. Eine koordinierte Rehabilitation besteht hierzulande allenfalls in Modellversuchen und müßte, da medizinisch ausgesprochen sinnvoll, zugleich aber zeitintensiv, von den Krankenkassen über das bestehende Honorarvolumen hinaus extra bezahlt werden.

12. Das Heilmittelbudget für die niedergelassene Ärzteschaft ist zumindest für die Bereich Geriatrie und Unfallbehandlung sofort aufzuheben! Mit den derzeitig vereinbarten Richtgrößen sind die Rehabilitationsmöglichkeiten für Alte und Schwerstkranke gefährdet. Der ambulanten Rehabilitation alter Patienten sollte deutlich mehr Geld zufließen. Zahlen aus den USA belegen, daß ein einziger in Rehabilitationsmaßnahmen investierter Dollar langfristig 19 Dollar an Pflegekosten einspart!
 
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Diese Seite wurde zuletzt aktualisiert am: 11.01.2000

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