Ist die Operation eines Aneurysmas in Zukunft überflüssig? Wie aussagekräftig ist das Röntgenbild bei einem Schädel-Hirn-Trauma und was gibt es für Alternativen? Angiographie - Schnee von gestern?

Antworten auf diese und viele andere Fragen gab es auf dem Oldenburger Ärztetag, eine Fortsetzung der seit nunmehr 30 Jahren bestehenden Bad Zwischenahner Fortbildungsgespräche, eine Veranstaltung der Bezirksstelle Oldenburg der Ärztekammer Niedersachsen. Die mit hervorragenden Referenten besetzte und vom Vorstandsvorsitzenden der Bezirksstelle, Dr. Gerd Pommer bestens organisierte Veranstaltung befaßte sich am Vormittag mit dem "Ballast bei bildgebenden Verfahren" - richtiger vielleicht "Technische Revolution bei bildgebenden Verfahren für bessere Diagnosen und schonendere Therapien".

Auf hohem Niveau führte Prof. Dr. Gert-Hinrich Reil, Direktor der Kardiologie des Städtischen Klinikums Oldenburg, die Podiumsdiskussion, erfuhren die Teilnehmer von den Spezialisten, welche enormen Fortschritte in der Medizin mit Hilfe neuester Magnet-Resonanz-Tomographen in jüngster Zeit gemacht worden sind, welche Erleichterungen sie für den Patienten, den diagnostizierenden und den behandelnden Arzt mit sich bringen, welche Schmerzen künftig für Patienten vermeidbar sind und welche Kostenersparnis aufgrund geringerer Verweildauer im Krankenhaus zu erzielen ist.

Die rund 80 Kolleginnen und Kollegen, die sich an diesem Samstag morgen in die Kurstadt Bad Zwischenahn aufgemacht hatten, haben es gewiß nicht bereut. Unter denjenigen, die es versäumt hatten, mag es im nachhinein den einen oder anderen gereuen.

Die wohl deutlichsten Fortschritte mit den neueren bildgebenden Verfahren verzeichnen u.a. die Fachgebiete Neurologie, Kardiologie, Gastroenterologie. Dank der MR-Technik, mit der inzwischen auch bewegte Bilder aus dem Körperinneren mit hoher Auflösung geliefert werden, lassen sich operative Eingriffe, etwa die Entfernung eines Aneurysmas, dessen Mortalitätsrisiko bei bis zu 35 Prozent liegen kann, vermeiden. Mittels Clipping-Verfahren können Silberfäden über die Gefäße in das Aneurysma verbracht werden, das damit verödet, ohne dabei - nach bisheriger Erkenntnis - weitere Probleme zu verursachen. Prof. Dr. med. Michael Forsting, Leiter der Neuroradiologie am Zentralinstitut für Röntgendiagnostik der Universitätsklinik Essen, demonstrierte anhand von Beispielen wie einfach und von welch geringer Belastung für den Patienten dieser Eingriff für einen erfahrenen Arzt ist. Eine Technik, die jetzt in den radiologischen Zentren dem niederlassungswilligen Nachwuchs vermittelt werden muß.
Ein anderes Beispiel: Invasive Angiographien können mittels MRT der neuesten Generation, beispielsweise die Katheterisierung zur Erkundung von Gefäßerkrankungen durch eine bildliche Darstellung auch der Herzkranzgefäße in bester Auflösung vollständig ersetzen. Voraussetzung sei, wie PD Dr. med. Stephan Achenbach von der Universität Erlangen betonte, eine genaue Expertise. So sei eine MR-Diagnose indiziert bei komplizierten Aortenerkrankungen. Bei Gefäßverkalkungen reiche aber oft ein CT oder Spiral-CT aus. Letztlich komme es darauf an, wie genau eine Darstellung der Anatomie des Herzens sein müsse.

Als gutes diagnostisches Mittel der Wahl habe sich in vielen Fällen die transthorakale Echokardiographie bewährt. Seien genauere Bilder vom Herzen erforderlich, könne man auch die ösophageale Echokardiographie zur morphologischen wie funktionellen Darstellung einsetzen. Mittels Stress-Echokardiographie, so sie nicht kontraindiziert sei, könnten beispielsweise problemlos Defekte des Septums erkannt werden. Dagegen sei ein Stress-MR nur geringfügig aussagekräftiger als eine Stress-Echokardiographie und daher nur in Ausnahmefällen zu rechtfertigen.

Wegen der Vielzahl bildgebender Verfahren müsse Ziel der Wahl sein, das für das klinische Bild jeweils optimale Verfahren zu kennen und einzusetzen. Bei eindeutigen Indizien für eine Koronarerkrankung, etwa bei Vorhandensein von Kalk und damit auch Plaque seien aufwendige diagnostische Verfahren zur Einschätzung des Ereignisrisikos wie die Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarktes überflüssig.

"Supermarkt der bildgebenden Verfahren"

Von einem Supermarkt der bildgebenden Verfahren sprach Prof. Dr. Michael Forsting, den zu kennen und deren Einsatz richtig zu beurteilen nur Experten in wenigen radiologischen Zentren in der Lage seien. "Bilder lügen", warnte Forsting vor allzu großer Leichtgläubigkeit was die Aussagekraft gewisser bildgebender Verfahren bei der Beurteilung von Verletzungen betrifft. Bei Schädeltraumen beispielsweise würde sich der behandelnde Arzt mit einer Röntgenaufnahme allzu leicht in trügerischer Sicherheit wiegen. "Sie geraten in die Bredouille, wenn trotz pathologischer Symptome bei der Röntgenaufnahme eine Schädelfraktur übersehen wird. Mit Aufnahmen können sie auch neurologische Auffälligkeiten zukleistern."
Der untersuchende Arzt solle sich zunächst auf seine eigenen Fähigkeiten bei der Untersuchung verlassen. Wenn klare, klinische Symptome feststellbar seien, so Forsting, "dann muß man auch was auf den Bildern sehen. Schicken Sie den Patienten solange zum Radiologen, bis auf den Bilder das klinische Symptom manifest wird." Das setze voraus, daß der Arzt sein Untersuchungs-Handwerk beherrsche. "Denn", so Forsting: "Ein Gerät macht keine Diagnosen."

Übersichtsaufnahmen seien für Diagnosestellungen wenig brauchbar, erklärte der erfahrene Neuroradiologe. Würden beispielsweise frühzeitig Symptome eines Schlaganfalls oder eines Infarktes festgestellt, seien Gewebe- und Gefäßinformation aufschlußreich. Sie könnten dazu beitragen, rechtzeitig eine entsprechende Therapie einzuleiten. Bei einem Media-Infarkt kann ein Angiogramm mittels Spiral-CT einen Mediaverschluß schnell aufdecken.

Heute sei es kein Problem mehr, MR-Angiographien zu erstellen. Sie seien schnell und zuverlässig. Mittlerweile seien auch dank der immer schneller werdenden Prozessortechnik die Rechner in der Lage, 3D-Darstellungen unmittelbar ins Bild zu setzen. Selbst aufwendige Untersuchungen von Hemiparesen oder Stenosen könnten innerhalb von nur wenigen Minuten abgeschlossen werden. Kein Patient müsse mehr stundenlang in die Röhre, außerdem gebe es mittlerweile offene Geräte. Clipping- und Coilingverfahren zur Behandlung von Aneurysmen seien inzwischen erste Wahl vor dem Hintergrund, daß 35 Prozent der Patienten bei operativer Entfernung eines Aneurysmas verstürben.

Cerebrale Gefäßdiagnosen könnten mit neuer MR-Technik ohne Invasion durchgeführt werden. Neurochirurgische Eingriffe seien dank guter Diagnostik und neuerer Therapie in etlichen Fällen schon überflüssig geworden.

Dr. Andrik Aschoff von der Universitäts- und Poliklinik Ulm äußerte sich zum Thema Dickdarmkrebs: "Mit einem Screening des Dickdarms könnte ein Großteil der Dickdarm-Krebserkrankungen vermieden werden." Eine Koloskopie mit dem entsprechend aufwendigen Verfahren der Ausräumung des Darms und der schwierigen Untersuchung sei künftig vermeidbar. Mit MR-Technik könne der Darminhalt "herausgerechnet", die Darmschleimhaut auf Polypen untersucht werden. Empfehlenswert, so Aschoff: Ein Screening von Risikopatienten. Erste Erfahrungen damit hätten gezeigt, daß dabei massenhaft Polypen gefunden worden seien. Würden diese rechtzeitig behandelt, wäre Dickdarmkrebs vielfach vermeidbar. Dr. Andrik Aschoff ist sogar der Überzeugung, daß mit einem generellen Screening und der danach notwendigen Therapie der Dickdarmkrebs gänzlich ausgerottet werden kann.

In der anschießenden Diskussion, geleitet von Prof. Reill aus Oldenburg, beantworteten die Referenten geduldig viele Fragen, vor allem zur Prävention; beispielsweise: Ist eine Vordiagnostik bei asymptomatischen Patienten sinnvoll? Forsting: Bei Schlaganfallpatienten schwierig zu beurteilen. Bei Patienten mit polyzystischen Nierenerkrankungen, mit Aneurysmen oder fibromuskulären Dysplasien sei für diese Patienten mit entsprechender Anamnese aus vorbelasteten Familien ein
Screening sinnvoll.

Sinnvoll ist laut Andrik Aschoff auch ein Screening zur Diagnose von Darmpolypen. Aschoffs Rat: Mit dem Patienten über das Risiko sprechen und ihm diese Leistung als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) anbieten, falls die Kasse sich weigert, diese Kosten zu übernehmen.
Forsting merkte an: Wir müssen die Patienten offensiver über die neuen diagnostischen Möglichkeiten informieren. Wenn die Patienten verantwortungsbewußt sind, sind sie auch bereit, dies zu bezahlen.

Den Nachmittag prägten philosophisch-ethische Fragen zu Möglichkeiten und Grenzen der Präimplantationsdiagnostik sowie des Embryos in der wissenschaftlichen Diskussion.

Fortsetzung des Berichts im niedersächsischen ärzteblatt 2/2002.