Nach den Anschlägen in New York und Washington am 11. September 2001 und nach der anschließenden Welle von Milzbrandinfektionen in den USA lag der Verdacht nahe, daß Terroristen tatsächlich auch in der Lage und willens sein könnten, biologische Kampfstoffe einzusetzen. Unklar war von Anfang an, in welchem Ausmaß und von wem bioterroristische Möglichkeiten benutzt und wie die für die Gesundheit der Bevölkerung verantwortlichen Stellen in den westlichen Industrieländern reagieren könnten und würden.

Als in den Wochen nach den Attentaten in den USA auch in der Bundesrepublik Deutschland möglicherweise mit Milzbrand versetzte Briefe und Päckchen auftauchten, stellten sich die folgenden drängenden Fragen:

1. Welche Erreger könnten bei bioterroristischen Angriffen zum Einsatz kommen?
2. Sind ausreichende Laborkapazitäten in Niedersachsen zur schnellen Diagnostik vorhanden?
3. Gibt es prophylaktische und therapeutische Möglichkeiten?
und
4. Wie wird organisatorisch vorgegangen, um die Gefahren, die von diesen biologischen Kampfstoffen ausgehen, rechtzeitig zu erkennen, Verdachtsfälle zu bestätigen oder auszuschließen und insgesamt die Bevölkerung zu schützen.

Im Folgenden soll kurz auf die möglichen biologischen Kampfstoffe eingegangen (1.), die Punkte 2. bis 4. aber vor allem am Beispiel des abgelaufenen Milzbranderregerszenarios besprochen werden.

Die amerikanischen Centers for Disease Control (COC) teilen mögliche bioterroristische Erreger in die Kategorien A, B und C ein. Biologische Kampfstoffe der Kategorie A sind mit einer hohen Mortalität verbunden, sind - in unterschiedlichem Ausmaß - von Mensch zu Mensch übertragbar und können Panik auslösen.

Im einzelnen gehören dazu:

Bacillus anthracis (Milzbrand)

Milzbrandbakterien gehören zu den gefährlichsten Biokampfmitteln, da sie vergleichsweise leicht zu vermehren und als widerstandsfähige Sporen gut zu lagern und zu verbreiten sind. Der Erreger ist ein bekapseltes Stäbchenbakterium, das umweltresistente, hochinfektiöse Sporen ausbildet. Die Infektionsdosis beträgt 8 000 bis 50 000 inhalierte Sporen. Milzbrand ist eine Zoonose, die typischerweise bei pflanzenfressenden Säugetieren auftritt. Eine Übertragung auf den Menschen tritt durch Hautverletzungen, Einatmen oder Ingestion der Sporen oder Bakterien auf. In der Regel sind die von der Infektion betroffenen Menschen in beruflichem Kontakt mit infizierten Tieren oder infizierten tierischen Produkten (z.B. Häute und Felle).
In europäischen Ländern waren in den letzten Jahren lediglich Einzelfälle aufgetreten. Die häufigste Form ist der Hautmilzbrand, der als solcher gut behandelbar ist. Es besteht allerdings die Möglichkeit der Systemisierung mit dann sehr schlechter Prognose.

Die weitere wichtige Form ist der Lungenmilzbrand nach inhalativer Aufnahme der Erreger. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist allerdings nur in Ausnahmefällen, z.B. bei ausgeprägtem Lungenmilzbrand möglich.

Die Herstellung eines Aerosols zum Versprühen ist jedoch sehr aufwendig und erfordert einen hohen labortechnischen Sachverstand; die Erreger müssen groß genug sein, um zu Boden sinken zu können, aber klein genug, um auch eingeatmet werden zu können.

Der erste Einsatz von Milzbrandbakterien als B-Waffe erfolgte durch den deutschen Militärischen Geheimdienst bereits im Ersten Weltkrieg. Auch während des 2. Weltkriegs wurde intensiv an der Entwicklung von Milzbrandbakterien als B-Waffe gearbeitet. Großbritannien testete 1941 eine Milzbrandbombe auf der schottischen Insel Gruinard Island, deren Wirkung so anhaltend war, daß die Insel erst 1987 wieder betreten werden konnte. Während des Kalten Krieges wurde auf allen Seiten an Milzbrandkampfmitteln gearbeitet. 1979 infizierten sich bei einem Betriebsunfall in einer mikrobiologischen Militäreinrichtung in Swerdlowsk/UdSSR Hunderte von Menschen, von denen 68 verstarben. Im Aralsee ist die Insel Wosroschdenije - ein ehemaliges geheimes Versuchsgebiet der UdSSR - durch Milzbrandbakterien völlig verseucht. In Stepnogorsk/Kasachstan befand sich eine der größten Produktionsstätten für Milzbrandbakterien der ehemaligen UdSSR. Diese Produktionsstätte stellte erst 1992 ihre Tätigkeit ein. Auch im Irak wurden bis zum Golfkrieg große Mengen an Milzbranderregern munitioniert.

Pockenviren (Variola major)

Die Pocken gelten seit 1976 als weltweit ausgerottet. Seit Mitte der 70er Jahre wird auch in der Bundesrepublik Deutschland nicht mehr geimpft, seit 1982 ist das Pockenimpfgesetz aufgehoben. Offiziell sind Variolaviren nur noch in zwei Hochsicherheitslaboratorien vorhanden (Atlanta/USA und Novosibirsk/Rußland). Die Anwendung von Variolaviren im Rahmen eines bioterroristischen Angriffs ist theoretisch möglich und als äußerst gefährlich für die Bevölkerung einzustufen. In diesem Fall ist für die Absonderung von Exponierten sowie für die Versorgung von Erkrankten wegen der starken Infektiosität ein hohes Maß an planerischer Logistik erforderlich.

Clostridium botulinum

Der Erreger ist ein ubiquitär vorkommendes, anaerob wachsendes Stäbchenbakterium. Es wird nicht von Mensch zu Mensch übertragen und gewinnt seine Bedeutung als Krankheitserreger durch die Fähigkeit ein extrem starkes Toxin zu produzieren (letale Dosis: 1µg). Die Aufnahme dieses Toxins erfolgt in der Regel über Lebensmittel. Die mikrobiologische Diagnostik ist bislang nur unzureichend etabliert und verläuft nur über den Tierversuch. Versuche zum Einsatz von Botulinustoxin als biologischer Kampfstoff wurden in der Vergangenheit von mehreren Ländern unternommen (Iran, Irak, Nordkorea, Syrien). Eine Ausbringung erscheint sowohl als Aerosol, als auch über Lebensmittel vorstellbar. Wegen der fehlenden Übertragung von Mensch zu Mensch sind weitreichende epidemische Folgen jedoch nicht zu erwarten.

Yersinia pestis

Yersinia pestis ist ein Stäbchenbakterium, das normalerweise durch Flohstiche oder, bei der Lungenpest, auch aerogen von Mensch zu Mensch übertragen wird. Die Infektionsdosis ist mit 100 bis 500 Erregern sehr gering. Erkrankte werden in einem Einzelzimmer vorzugsweise mit Unterdruck untergebracht. Für Exponierte stellt eine Antibiotikaprophylaxe die entscheidende Maßnahme dar. Yersinia pestis ist als leicht kultivierbarer Erreger für eine bioterroristische Anwendung gut geeignet. Die Herstellung entsprechender Biokampfstoffe scheint aber bisher noch nicht gelungen zu sein.

Der Einsatz weiterer Erreger, wie Francirella tularensis (Hasenpest) oder von Erregern des Virusbedingten Hämorrhagischen Fiebers (Ebola- und Lassa-Virus) als biologische Kampfstoffe erscheint derzeit eher unwahrscheinlich.

Diagnostik

Für die Durchführung der mikrobiologischen Untersuchungen sind Labors mit Sicherheitsstufe S3 (Milzbrand, Pest) oder sogar S4 (Pocken) erforderlich. Die Diagnostik bei Bacillus anthracis sowie Yersinia pestis erfolgt entweder durch kulturellen Nachweis oder am günstigsten - wegen der Geschwindigkeit des Verfahrens - mit molekularbiologischen Verfahren (PCR, z.B. mit Light Cycler). Der Nachweis von Botulinustoxin gelingt in der Regel nur durch Tierversuche. Die Diagnostik von Pockenviren geschieht durch Zellkultur, PCR oder Antikörpernachweis.

Innerhalb der letzten Wochen wurden für Niedersachsen folgende Untersuchungskapazitäten neu geschaffen bzw. vorhandene apparativ ausgebaut:

• die Mikrobiologische Abteilung der Medizinischen Hochschule Hannover wird apparativ so ausgerüstet (Light Cycler), daß in dem bestehenden S3-Labor schnell Untersuchungsproben von Menschen analysiert werden können, nicht nur für Patienten aus der Hochschule, sondern bei Bedarf auch niedersachsenweit.

• Das Niedersächsische Landesgesundheitsamt (NLGA) erhält ein S3-Labor, in dem neben menschlichem Probenmaterial auch totes Material (Sachproben wie z.B. Briefe) untersucht werden kann.

• Die Untersuchungsaktivitäten der Medizinischen Hochschule und des NLGA werden von einer Geschäftsstelle, die am NLGA angesiedelt ist, koordiniert.

Prophylaktische und therapeutische Möglichkeiten

In der Bundesrepublik Deutschland sind Impfstoffe gegen Bacillus anthracis, Yersinia pestis oder Variola major weder zugelassen, noch zum gegenwärtigen Zeitpunkt verfügbar. Das Arzneimittelgesetz
§ 79 weist jedoch eine Ausnahmeregelung in Krisenzeiten auf, nach denen das Paul-Ehrlich-Institut in Langen kurzfristig in der Lage wäre, die notwendigen Prüfungen auf Wirksamkeit, Qualität und Unbedenklichkeit von aus dem Ausland bezogenen Impfstoffen vorzunehmen. Dies ist erforderlich, da auch in Ausnahmesituationen und Krisenzeiten gewährleistet sein muß, daß von den Impfstoffen, die vor einer gefährlichen Krankheit schützen sollen, keine gesundheitlichen Gefahren ausgehen.

Auch wenn in der Bundesrepublik Deutschland die Zulassung für den früher hergestellten Pockenimpfstoff formal im Jahr 1991 ausgelaufen ist, ist eine Wiederaufnahme der Produktion in Deutschland grundsätzlich jederzeit möglich. Lediglich gegen die Erreger des Virushämorrhagischen Fiebers (Marburg-, Ebola- und Lassaviren) stehen auch weltweit keine Impfstoffe zur Verfügung. In Rußland existieren jedoch Antiseren vom Pferd gegen Ebola- und Marburgvirus und sind möglicherweise verfügbar.

Bei Milzbrandverdacht bzw. ausgebrochener Milzbranderkrankung stehen wirksame Antibiotika zur Verfügung (z.B. Penicillin, Ciprofloxacin). Botulismus kann mit dem entsprechenden Antiserum behandelt werden. Auch gegen Pest existieren wirksame Antibiotika (z.B. Streptomycin, Gentamicin, Tetrazyklin). Lediglich gegen Pocken und die virushämorrhagischen Fieber gibt es keine therapeutisch wirksamen Medikamente.

Organisatorisches Vorgehen

Der Katastrophenschutz resortiert beim Niedersächsischen Innenministerium. Im Falle einer Katastrophe - und dies wäre das Vorliegen von bioterroristischen Aktivitäten - sind nach dem Niedersächsischen Katastrophenschutzgesetz die Landkreise und kreisfreien Städte und in übergeordneten Fällen die Bezirksregierungen die Katastrophenschutzbehörden. Jede Katastrophenschutzbehörde verfügt über einen Katastrophenschutzplan, der für ihren Bezirk aufgestellt ist. Besondere Vorschriften für den Gesundheitsbereich kennt das Niedersächsische Katastrophenschutzgesetz allerdings nicht. Dagegen ergibt sich eine Beteiligung der Gesundheitsbehörden aus dem Infektionsschutzgesetz. Nach §§ 16 und 17 IfSG sind bei einem Verdacht der Kontamination mit Krankheitserregern oder deren Verbreitung von den zuständigen Behörden die erforderlichen Maßnahmen unter Beteiligung des Gesundheitsamtes zu treffen. Diese Vorschriften - wie das Infektionsschutzgesetz überhaupt - gelten natürlich auch unterhalb der Katastrophenschutzebene und damit für die konkrete Sicherheitslage.

Auf Landesebene stehen die zuständigen Referate des Ministeriums für Frauen, Arbeit und Soziales (Seuchenbekämpfung) sowie gesundheitlicher Zivil- und Katastrophenschutz und das Ministerium des Inneren (Brand- und Katastrophenschutz, Verteidigungsangelegenheiten sowie Einsatz der Polizei) sowie das niedersächsische Landesgesundheitsamt in ständigem Kontakt und Informationsaustausch.

Auf Bundes- und Länderebene besteht ein ständiger Informationsaustausch mit dem Robert-Koch-Institut Berlin.

Auf kommunaler Ebene ist ein enges Zusammenwirken von Polizei, Gesundheitsamt und auch Feuerwehr unerläßlich. Schaltstelle auf kommunaler Ebene sind - wie auch auf Landesebene - die sogenannten Lagezentren, die Tag und Nacht sowie an Wochenenden die Möglichkeit haben, Polizei, Feuerwehr und Ärzte herbeizuholen. Das Landesgesundheitsamt ist über ein Notruftelefon rund um die Uhr zu erreichen.

Am Beispiel der möglicherweise mit Milzbrandsporen kontaminierten Materialien soll das in den vergangenen Wochen vor Ort praktizierte Vorgehen dargelegt werden:

In der Regel wurde als erstes die Polizei informiert, die die jeweiligen Fundorte kleinräumig absperrte, da die verdächtigen Materialien von niemand berührt werden sollten. Die Polizei informierte sofort die Feuerwehrleitzentrale, die ihrerseits das zuständige Gesundheitsamt benachrichtigte, das im weiteren die Federführung übernahm. Der Amtsarzt oder sein Stellvertreter gingen vor Ort und sorgten für die Verpackung und den Transport der Proben zu dem untersuchenden Labor. Für die Verpackung waren nach der Gefahrguttransportverordnung vorgeschriebene spezielle Transportbehälter zu verwenden. Der Transport erfolgte durch die Feuerwehr oder durch Spezialtransportfirmen. Die Untersuchungen wurden entweder im Niedersächsischen Landesgesundheitsamt oder im Bernhard-Nocht-Institut Hamburg durchgeführt. Spätestens nach 12 - 15 Stunden lagen dann Untersuchungsergebnisse vor, die dem vor Ort verantwortlichen Amtsarzt oder seinem Stellvertreter mitgeteilt wurden.

Nachdem sich glücklicherweise ausnahmslos alle untersuchten und verdächtigten Materialprobenals negativ erwiesen hatten, können die vorgenommenen organisatorischen Schritte als Ernstfallübung betrachtet und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit, aber auch hinsichtlich möglicher Defizite, überprüft werden. In den kommenden Wochen werden die entsprechenden Lehren zu ziehen sein, wie nämlich zweierlei zu erreichen ist:

• Die Gefahren in einer akuten Situation zu steuern und eine mögliche Ausbreitung von Infektionen zu verhindern.

• Der Panikmache, die in einem Akutfall mit Sicherheit von vielen Seiten betrieben wird, energisch entgegenzutreten.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Adolf Windorfer
Präsident des Niedersächsischen
Landesgesundheitsamtes Hannover
Dr. med. Matthias Pulz
Niedersächsisches Landesgesundheitsamt
Hannover
Cornelius Siewerin, MR
Niedersächsisches Ministerium für Frauen,
Arbeit und Soziales

Niedersächsisches Landesgesundheitsamt
Hannover
Roesebeckstr. 4 - 6
30449 Hannover