Die Fortschritte in der Lasermedizin der letzten Jahre verdanken wir nicht allein der Erfindung des Lasers schlechthin. Die heutige Gebrauchsfertigkeit verdanken wir den vielen kleinen Technologie- und Gedankenschritten rund um diese Technologie. 1905 und 1917 legte Einstein die gedanklichen Grundlagen mit seiner speziellen und seiner allgemeinen Relativitätstheorie. Durch die Idee, daß das Licht in Lichtquanten vorliegt und der theoretischen Beschreibung der stimulierten Emission von Strahlung wurde der Grundstein für die Entwicklung hin zum Laser gelegt. Hieraus leitet sich auch der Begriff "LASER" als Akronym ab. (Abb. 1)

Für die Erfolge der Laser ist vor allem deren eine besondere Eigenschaft - die Monochromasie - verantwortlich. Durch diese schmale Bandbreite kann man sich technisch genau auf das Zielchromophor einstellen: z.B. wird das Licht des Farbstofflasers der gelben Wellenlängen 585/595 besonders gut von den roten Erythrocyten in den Gefäßen absorbiert.

Alle Hautlaser wären aber weit davon entfernt erfolgreich zu sein, wenn nicht die bereits oben angesprochenen Begleiterfindungen gemacht worden bzw. als Ideen in apparative Verbesserungen eingemündet wären. Der Grund ist, daß alle Laser der erforderlichen Wirkstärke koagulierend/zerstörend wirken würden, wenn sie nicht technisch nichtkoagulierend gemacht würden. Ein Hauptbeispiel dazu ist die Qualitätsschaltung bei den Tätowierungsentfernungslasern. Die sog. q-switched (gütegeschalteten) Rubin-, Alexandrit- und Nd:YAG-Laser zeichnen sich dadurch aus, daß sie durch Pulse von Nanosekundenlänge (10-9 sec) so kurze Absorptionszeiten in den pigmentierten (roten, grünen, schwarzen, blauen) Zielchromophoren hinterlassen ("selektive Photothermolyse"), daß die entstehende Hitze die Zielchromophoren nicht verläßt ("thermische Relaxationszeit") und damit das Umgebungsgewebe nicht schädigt.

Die Bruchstücke der Zielchromophoren werden dann entweder von den Makrophagen abtransportiert oder sind in ihrem physikalisch, chemischen Zustand so verändert, daß sie nicht mehr farbig aussehen.
Ähnliche Effekte werden auch mit extrem kurzen Pulsunterbrechungen erzielt, so daß das Gewebe zwischenzeitlich wieder Temperatur abbauen kann. Dieses Verfahren wird in allererster Linie beim stark hitzeentwickelnden CO2-Laser angewandt (Ultra-pulseĻ, Super-pulseĻ) diese Pulse in Spezialfraktionierung sind patentiert.
Die Wellenlängen sind aber nicht nur hinsichtlich der speziellen Absorption in die Gesamtkonzeption einer fertigen Lasermaschine einzubeziehen: Da die Eindringtiefe von der Wellenlänge abhängig ist und die Maschine nur sinnvoll ist, wenn die unter Umständen tiefliegende Zielstruktur (z.B. Haarpapille) erreicht werden kann, kann erst eine gelungene Komposition von Wellenlänge, Impulszeit, Fraktionierung der Impulse, Spotdurchmesser, Energiemenge, Gewebedurchlässigkeit, Absorptionsmaximum des Targets, Kühlung der Oberfläche das definierte Ziel erreichen ohne unerwünschte Schäden in der Gewebsnachbarschaft anzurichten.

Bei höheren Wellenlängen im infraroten Bereich wird die Energie in Wasser in verschiedenen Eindringtiefen absorbiert. Hierzu gehören die neuen Collagenaufbaulaser mit 1 320 und
1 450 nm oder die gewebeabtragenden Erbium:Yag-Laser mit 2 940 nm und der CO2-Laser mit 11 600 nm.

Laser und ihre Indikationsbereiche

1| Der Alexandritlaser wurde mit seiner Wellenlänge von 755 nm zunächst gegen grüne, blaue und Schmutztätowierungen im q-sw Modus eingesetzt. Seit ca. 4 Jahren wird er als langgepulster Laser (3-50 msec) zur Enthaarung sehr erfolgreich eingesetzt. Auch als Gefäßlaser ist er sehr gut verwendbar für blaue Gefäße.

2| Der Argon-Laser (488 und 514 nm) fand mangels Alternativen von 1975-1985 eine hohe Akzeptanz und wurde viel bei vasculären Problemstellungen eingesetzt. Die gleichzeitig erzielten unspezifischen Nebenwirkungen bewirken allerdings Narben durch Gewebskoagulation. Heute wird dieser Laser deswegen nur noch in wenigen besonderen Fällen eingesetzt, bei denen z.B. eine gleichzeitige Koagulation nicht unerwünscht ist: z.B. M. Pringle, starke Nasengefäße).

3| Der CO2-Laser (10 600 nm) gehört zu den ersten in der Dermatologie eingesetzten Lasern. Da zunächst nur der cw-Modus ("continous wave") zur Verfügung stand, konnte er anfangs nur koagulierend und schneidend genutzt werden. Erst mit der Erfindung der Taktung, der Pulsung oder der Scanner (gleichmäßige Strahlverteilung durch rotierende Spiegel im Handstück) konnten andere Aufgaben wie kontrollierte, gleichmäßige Gewebeabtragung größerer Flächen (Faltenbehandlung, Rejuvenation, Tumorabtragung, Narbenbehandlung) gelöst werden. Zu bedenken ist, daß gerade die CO2-Laser häufiger Narbenkeloide per se erzeugen können. Ein Einsatz bei bekannter Keloidneigung ist kontraindiziert. Ein Ausweichen auf den Erb:YAG-Laser oder andere Laser ist angeraten.

4| Die Diodenlaser 800, 810 nm bis 900 nm stellen eine neue Lasergruppe mit neuen "synthetischen" Wellenlängen dar, die z.B. im Enthaarungsbereich sehr gut eingesetzt werden können. Es sollte nicht übersehen werden, daß es viele medizinische Indikationen zur Enthaarung gibt.

5| Der Erbium-Yag-Laser, 2 940 nm wird ebenfalls zur Gewebeabtragung genutzt. Im Unterschied zum CO2-Laser arbeitet er jedoch "kalt", was einerseits eine Schonung der darunter liegenden Schichten erlaubt, andererseits eine automatische Hitze-Blutstillung ausschließt. Die Indikationen liegen überwiegend bei Falten, Aknenarben, OP-Narben, Unfallnarben: geringere Schmerzhaftigkeit sowie kürzere Abheilungszeit gegenüber dem CO2-Laser sind weitere Charakterisierungen.

6| Der Excimer-Laser z.B. 308 nm, ist ein neuer Laser, der im UV-Bereich emittiert und überwiegend bei Psoriasis bei seiner chronisch stationären Form mit gutem Erfolg angewandt wird. Aber auch für viele andere, sonst schwer zugängliche Hauterkrankungen bedeutet er eine wichtige zusätzliche Therapieoption (Vitiligo, Lichen sklerosus, chronische Ekzeme). Dieser Laser bedeutet ebenfalls einen bedeutenden Fortschritt der heutigen Therapiemöglichkeiten.

7| Der Farbstofflaser. Der blitzlampengepumpte Farbstofflaser (z.B. 595 nm) ist weiterhin der "Goldstandard" für Naevi flammei, Couperose, rote Besenreiser, dünne Angiome, Spider Naevi, senile Angiome: also für vasculäre rote Strukturen.
Der Farbstofflaser gehört in seiner modernsten Fassung mit variabler Impulsbreite und der effektivsten Schutzkühlung mit höchstem Qualitätsanspruch zu den sanftesten, sichersten und gleichzeitig effektivsten Lasern bei den oben genannten Indikationen.
In den letzten Jahren sind weitere Indikationen hinzugekommen: Warzen, Mollusca contagiosa, Xanthelasmen, Gewebstexturverbesserung, Faltenbehandlung, Aknenarben, hypertrophe Narben mit Schmerzen, Striae distensae. Ein anspruchsvoller Laser mit großer therapeutischer Breite steht hier bei Ausstattung mit der exzellenten, exakt dosierbaren dynamischen Kühlung DCD zur Verfügung.

8| Der Nd:YAG-Laser (Neodymium:Yttrium-Aluminium-Granat Laser) 1 064 nm kann als q-sw Laser wiederum bei Schmutztätowierungen eingesetzt werden. Als KTP/Nd:YAG-Laser (532 nm) durch Vorschalten eines KTP-Kristalls kann er mit seinem grünen Licht im q-sw Kurzmodus rote Tätowierungen angreifen. Im Langpulsmodus können sehr gut bei geeigneter Impulsauswahl Gefäße koaguliert werden. Diese Behandlung ist allerdings zum Teil sehr schmerzhaft.

9| Der Rubin-Laser 694 nm entfernt mit seinem roten Licht grüne, blaue, schwarze Tätowierungen, Altersflecken und unerwünschte Melaninanreicherungen im q-sw-Modus. Gute Therapieoption bei einzelnen Mastocytomen. Unerläßliche Hilfe bei Schmutzeinsprengungen (Industrieunfälle).

10| Keinen Laser repräsentiert die IPL-Technologie - Intensed Pulse Light. Sie besteht darin, daß aus einer starken Blitzlampe mit am Zweck ausgerichteten vorgeschalteten "Cut-OFF-Filtern" ein kontinuierliches Spektrum für unterschiedliche Therapieziele austritt. Die Hauptoptionen sind Blutgefäßerkrankungen und ästhetische Oberflächenbehandlungen im Sinne einer Rejuvenation. Die Blitzlampen sind keine Laser und unterliegen nicht den strengen Sicherheitsbestimmungen wie die Laser.

Die Indikationen

Der Abriß über die wichtigsten Laser zeigt die heute bestehende große Indikationenbreite der modernen Laser. Es bleibt festzuhalten, daß es neben den ästhetisch begründeten Indikationen eine große Palette medizinischer Indikationen gibt. Die Narbenbehandlung nach Herz-OP, nach Mamma-Reduktionsplastik, nach Akneerkrankungen, nach Unfällen. Die Enthaarungsbehandlung mittels Laser nach Verschiebelappenoperationen, bei transsexuellen Konstellationen, bei Ohrmuschelaufbau, bei Oberschenkelprothese, bei eingewachsenen Haaren ist im Grunde durch keine andere Behandlung zu ersetzen.

Durch die fortgeschrittene Lasertechnologie haben sich die Laser ihren festen Platz erobert und sind nicht mehr wegzudenken. In sehr vielen Fällen kann die Laserbehandlung bei gleichem Qualitätsanspruch nicht mehr durch andere Verfahren ersetzt werden (z.B. narbenfreie Tätowierungsentfernung, Enthaarung, Couperose, Naevus flammeus).

Hohe Qualitätsstandards unverzichtbar

Durch die Nutzung des schmalen Spektrums eines Lasers einer bestimmten Wellenlänge entstehen relativ klare Anwendungsverhältnisse, die letztendlich durch Hinzufügen weiterer geeigneter Maßnahmen wie Pulslänge, Pulsfraktionierung, Kühlung etc. gestützt werden: Das Ergebnis ist bei Kenntnis und Beachtung der physikalischen und individuellen Verhältnisse ebenso wie die Nebenwirkungen kalkulierbar aber nicht immer vorhersehbar.

Bei aller apparativen Verbesserung und Perfektionierung ist weiterhin ein hoher Grad an Kenntnis, Erfahrung und Übung des behandelnden Arztes erforderlich, um reproduzierbare gute Ergebnisse zu erzielen. Nicht nur die Qualität der Lasergeräte, auch die Qualität der Anwender muß einen hohen Standard haben.

Die moderne Lasertherapie mit den heutigen anspruchsvollen unterschiedlichen Systemen kann nur durch qualifiziert ausgebildete und kontinuierlich fortgebildete Ärzte erfolgen. Hier ist vorsorgende oder begleitende (berufs-)politische Arbeit gefordert, da z.B. auch medizinische Laien im Nebenzimmer eines Tattoo-Studios ungestraft Laserbehandlungen vornehmen. Die Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft e.V. (DDL) hat sich dieser politischen Aufgabe angenommen. Diese Lasergesellschaft hat zur Zeit ca. 80 Mitglieder. Sie nimmt in die Gesellschaft und in die Empfehlungsliste nur Ärztinnen und Ärzte mit nachgewiesenem Qualitätsausbildungsstand auf. Die selbst auferlegten
Qualitätsrichtlinien sind auf der Homepage der DDL www.DDL.de nachzulesen. Mittels permanenter Fortbildung ist die hohe Behandlungsqualität das Ziel.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Manfred Schmoll
Vizepräsident der DDL
Achternstr. 21, 26122 Oldenburg