Das Vorschaltgesetz ist beschlossen. Nach dem Zeitplan des Gesetzgebers ist aber schon das nächste Reformgesetz vorzubereiten. Die Koalition will Integrationsversorgung und Hausarztmodelle fördern. Sollen künftig verschiedene Versorgungsformen nebeneinander existieren, muß das Geld der Leistung folgen können. Dazu bedarf es nicht nur der Aufhebung sektoraler Budgets. Die Vergütung muß auch den Morbiditätsrisiken der jeweils zu versorgenden Versicherten Rechnung tragen. Kernelement des Gesetzes wird daher die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung sein müssen.

Der Vorschlag der Regierung liegt vor: Künftig sollen Hausärzte Kopfpauschalen erhalten, Fachärzte Fallpauschalen. Aber Vorsicht: Aus dem Traum einer einfachen und gerechten Vergütungsstruktur könnte allzu leicht ein Alptraum werden.
Eine Kopfpauschale orientiert sich am durchschnittlichen Behandlungsbedarf einer Patientengruppe; dies gilt auch, wenn eine solche Pauschale z.B. nach chronischen Krankheiten differenziert wird. Eine nach Aufgreifdiagnosen differenzierte Kopfpauschale schließt indes die Vergütung sämtlicher anderer Behandlungsanlässe ein. Eine Kopfpauschale z.B. für Diabetiker umfaßt die Behandlung des Diabetes mellitus, der Begleitkrankheiten sowie aller sonstigen Behandlungsanlässe.
Befürworter der Kopfpauschale setzen voraus, daß Behandlungsfälle beim Hausarzt weitgehend homogen sind. Diese Annahme ist falsch. Die Gründe gegen eine Kopfpauschale sind am Beispiel der Diabetespatienten zu erkennen, einer Patientengruppe, die oft (z.B. im DMP) als besonders homogen angesehen wird.

Statistische Fakten vernachlässigt

1| Kostenstruktur der Versicherten: Rund 70 Prozent des Umsatzes hausärztlicher Praxen wird von wenigen, komplexierten Gebührenziffern bestimmt. Dennoch weist der Behandlungsbedarf von Patienten mit der Aufgreifdiagnose Diabetes ein linksschiefes Verteilungsmuster auf, d.h. niedriger Leistungsbedarf für die meisten Patienten, sehr hoher Leistungsbedarf für einige wenige Patienten. Erhebungen des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (ZI) in den KVen Nordrhein und Brandenburg zeigen bei einem arithmetischen Mittelwert von 97 Euro (Nordrhein) und 93 Euro (Brandenburg) Leistungsbedarfe für einzelne Patienten von weit über 1.000 Euro je Quartal. Der durchschnittliche Leistungsbedarf steigt mit dem Alter an, innerhalb der Altersgruppen zeigt sich aber eine enorme Streuung. Je höher das Alter, desto größer die Streuung. Bei einer altersabhängig gestaffelten Diabetikerkopfpauschale beträgt deshalb der durchschnittliche Leistungsbedarf des teuersten Viertels der Patienten immer noch das
5-6fache des durchschnittlichen Leistungsbedarfs des günstigsten Viertels. Dieses Risiko müßte der Arzt tragen.

2| Verteilung des Leistungsbedarfs auf die Arztpraxen: Die Bereitschaft des Arztes zur Risikoübernahme wird von der Risikostruktur seines Patientenklientels abhängen. Bei einer Kopfpauschale ist der erste und wichtigste Indikator für den Arzt, ob der Leistungsbedarf seines Klientels über oder unter dem Durchschnitt aller Praxen liegt. In der Erhebung des ZI lagen 30 Prozent (Brandenburg) - 40 Prozent (Nordrhein) der Praxen z.T. erheblich über dem Durchschnitt. Um bis zu 50 Euro schwanken die Mittelwerte einzelner Praxen um den Mittelwert von 97 Euro (Nordrhein) bzw. 93 Euro (Brandenburg).

3| Kostenstruktur einzelner Praxen: Praxen, die den Mittelwert überschreiten, müssen die Gründe hierfür erforschen, wenn sie unter einer Kopfpauschale wirtschaftlich überleben wollen. Maßgeblich ist meist die Streuung der Leistungsbedarfe. Einen guten Eindruck erhält man durch die Betrachtung der Leistungsbedarfe der Versicherten zwischen dem 5 Prozent Perzentil und dem 95 Prozent Perzentil. Man blickt auf 90 Prozent der Patienten, bereinigt um verzerrende Extremwerte. Die Spanne zwischen diesen beiden Werten gibt das Risiko an, das ein Arzt mit der Pauschale abdecken muß. Ein Praxisinhaber im Panel Nordrhein kann im Mittel damit rechnen, daß 90 Prozent seiner Patienten zwischen 20 und 250 Euro (Brandenburg: zwischen 40 und 240 Euro) im Quartal liegen werden. Aber cave! Diese Risikospanne ist nicht für alle Praxen gleich: Sie reicht bei den beobachteten Allgemeinarztpraxen von knapp 100 Euro bis über 450 Euro.

Starker Anreiz zu Risikoselektion

Kritisch wird es, wenn a) der durchschnittliche Leistungsbedarf einer Praxis über dem Durchschnitt aller Praxen liegt und b) die Praxis eine überdurchschnittlich hohe Risikospanne aufweist. In diesem Fall ist davon auszugehen, daß wenige teure Patienten Ursache des Problems sind. Ein bestimmter Patient kann durchaus 10 Prozent des Leistungsbedarfs einer Praxis "verursachen". Würden diese Patienten ihren Hausarzt wechseln oder würden wesentliche Leistungsanteile ihrer Versorgung z.B. durch Überweisung auf andere Arztpraxen verlagert, wäre auch eine solche Praxis wieder in der Gewinnzone. Andererseits müßte eine Praxis bald schließen, wenn der Hausarzt zuließe, daß sich teure Patienten bei ihm sammeln. Folglich müßten bei einer Kopfpauschale einige Praxen Patientenverlagerung betreiben. Aber auch für diejenigen, die bereits in der Gewinnzone liegen, könnten sich die gleichen Maßnahmen gewinnsteigernd auswirken. Welchen ökonomischen Anreiz hätten sie, bei vollständig pauschalierter Vergütung aufwendige Patienten zu versorgen?
Jedes Vergütungssystem, das die systematischen Unterschiede in der Risikostruktur der Versicherten ignoriert, muß scheitern, denn es verleitet zur Selektion gegen schlechte Risiken und führt zum Wettbewerb um gute Risiken. Bei einer Kopfpauschale wird es Hausärzten nicht anders ergehen als Krankenkassen im Risikostrukturausgleich.
Lösungsvorschlag der KBV

1| Leistungsbezug erhalten: Ein morbiditätsorientiertes Vergütungssystem kann dynamische Risikounterschiede nur mit Hilfe abgerechneter Leistungen abbilden. Außerdem wirkt ein Leistungsbezug ungerechtfertigten Verlagerungsstrategien entgegen. Voraussetzung ist allerdings ein Preissystem bzw. ein fester Punktwert.
2| Morbiditätsbezogene Zielvereinbarungen zwischen KV und Krankenkasse: Die Ziele der Politik sind nur zu realisieren, wenn das Geld der Leistung folgt. Damit verschiedene Versorgungsformen nebeneinander existieren können, müssen Krankenkassen das Morbiditätsrisiko ihrer Versicherten übernehmen. KVen und Kassen vereinbaren zu diesem Zweck einen jährlichen risikoadjustierten Betrag je Versicherten als Planungsgröße für Zahlungen der Krankenkassen.
3| Morbiditätsbezogene Orientierungsgrößen für die Praxen: Die Krankenkassen übernehmen im Rahmen der Zielvereinbarung das Morbiditätsrisiko. Bei festen Punktwerten ergibt sich daraus die Notwendigkeit einer Mengensteuerung. Für die Verteilung gelten die gleichen Regeln wie für die Planung der Vergütungssumme. Jeder Arzt erhält deshalb eine seiner Patientenstruktur angemessene Orientierungsgröße. Der Anteil seiner Arztgruppe an der Versorgung der Patienten wird berücksichtigt. Überschreitet er diese Planungsgröße, wird seine Vergütung abgestaffelt. Die Summe der Orientierungsgrößen ergibt den Betrag der Zielvereinbarung.

- Eberhard Gramsch, KVN;
Dominik Graf von Stillfried, KBV