Für Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) und die rot-grüne Koalition ist es eine schallende Ohrfeige. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung kommt in seinem Jahresgutachten 2002/2003 zu dem Schluß: Die "massiven Staatseingriffe" durch das Beitragssatzsicherungsgesetz sind "als ein konzeptionsloses Herumdoktern an Symptomen anzusehen" und "nicht geeignet, den Ausgabenanstieg nachhaltig zu bremsen und die finanziellen Probleme der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu lösen". Eine grundlegende Reform sei deshalb ohne Alternative.

Reformen auf der Einnahmen- und Ausgabenseite

Auf "nur" 67 der insgesamt 565 Seiten des Gutachtens (Titel: "20 Punkte für Beschäftigung und Wachstum") beschäftigen sich die fünf Weisen mit Vorschlägen zur Reform der GKV. Dazu gehören neben Reformen auf der Einnahmeseite der Krankenkassen auch Reformen auf der Ausgabenseite. Diese setzen insbesondere an den "kostensteigernden Fehlanreizen im Patienten-Arzt-Verhältnis", an einer "neuen Rollenzuweisung für die gesetzliche und die private Krankenversicherung" und an einer "freieren Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen und Leistungsanbietern" an.

Die ambulante medizinische Versorgung unterliege dabei einer "doppelten Rationalitätenfalle". Für den einzelnen GKV-Versicherten sei ein kostenunabhängiges Nachfrageverhalten rational, weil der Versicherte der "GKV-Zwangsabgabe" weder durch eine gesunde Lebensweise noch durch eine zurückhaltende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ausweichen könne. Für den einzelnen Vertragsarzt ergebe sich das auf Mengenausweitung ausgerichtete Angebotsverhalten aus dem System der Einzelleistungsvergütung. Vertragsärzte bestimmten in weiten Teilen die Nachfrage nach ihren Leistungen selbst. Daher schlagen die fünf Weisen vor: Selbstbehalte für Patienten sowie ein stärker ergebnisorientiertes Honorarsystem für Ärzte.

Grundleistungskatalog gefordert

Außerdem schlägt der Sachverständigenrat die Einführung eines Grundleistungskatalogs für die GKV vor. Nicht als notwendig angesehene Leistungen sollten Patienten privat und Leistungen nach Unfällen durch eine obligatorische Unfallversicherung mit Selbstbehalt absichern. Darüber hinaus sollte für jeden nicht präventiven Erstbesuch in der Praxis eines Vertragsarztes eine an die Krankenkasse fließende Praxisgebühr erhoben werden. "Ziel dieser spezifischen Form eines Selbstbehalts ist es, die im internationalen Vergleich sehr hohe Zahl von Arztkontakten zu verringern und die Selbstbehandlung von Bagatellerkrankungen zu fördern", heißt es im Gutachten.

Gegen die Mengenausweitung der ärztlichen Leistungen fordern die Weisen "mehr Ergebnisorientierung bei der vertragsärztlichen Honorierung". Im derzeitigen System bestünden für den einzelnen Arzt wenig Anreize, seine Leistungen zu begrenzen, Behandlungsbegrenzungen würden nicht zu allgemeinen Honorareinsparungen führen. "Individuell rational verhält sich ein Arzt nur dann, wenn er den in seinem Praxisbudget dokumentierten Honorarrahmen maximal ausschöpft."

Nebeneinander von Einzel- und Kollektivverträgen

Daher schlagen die Sachverständigen vor: Sowohl im Rahmen möglicher Einzelverträge zwischen Ärzten und Krankenkassen wie auch bei Kollektivverträgen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen "ein aus Pauschalen, Einzelleistungsvergütungen und ergebnisorientierter Vergütung bestehendes modulares System" einzuführen. "In einem solchen System kann sowohl die nach Arztgruppen unterschiedliche Schwere der Indikation als auch eine vom Hausarzt über den Facharzt zum Krankenhaus steigende Kostenintensität der Behandlung berücksichtigt werden."

Reformen für Hausärzte, ...

Hausärzte sollten eine Kombination aus Kopfpauschale, Einzelleistungsvergütung und einem ergebnisorientierten Honorarteil erhalten. Für die Kopfpauschale schlagen die Sachverständigen eine Grundpauschale vor, die die laufenden Praxiskosten abdeckt. Eine derartige Pauschale minimiere den Anreiz zur Risikoselektion. Die Grundpauschale soll durch eine vom Krankheitsrisiko abhängige Komponente (Alter, Geschlecht, Invalidität) des Patienten ergänzt werden, so daß "die gesamten Behandlungskosten aller Patienten abgedeckt werden."

Für aufwendige Behandlungen, die aber noch vom Hausarzt erbracht werden können, schlagen die Weisen die Einzelleistungsvergütung vor. "Daraus erwächst zwar eine Tendenz zur Leistungsausweitung, die Alternative allerdings, eine Überweisung zum Facharzt, wäre mit höheren Kosten verbunden", so die Gutachter. Kopfpauschalen und Einzelleistungsvergütungen könnten dann noch mit ergebnisorientierten Honoraranteilen kombiniert werden. Konkret bedeutet dies: Bei der Behandlung von Patienten in Disease-Management-Programmen mit Behandlungsleitlinien könnte die ergebnisorientierte Behandlung durch das Einhalten der Leitlinien dokumentiert werden. Für andere Erkrankungen böten sich Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch den Vergleich der Patientenkollektive einer Arztgruppe an.

für Fachärzte und ...

Fachärzte sollten eine Kombination aus Fallpauschalen, Einzelleistungsvergütung und einem ergebnisorientierten Honoraranteil erhalten. Die Fallpauschale soll sich einerseits an der Hauptdiagnose orientieren und andererseits die allgemeine Morbidität berücksichtigen. Sie soll die gesamten Behandlungskosten aller Patienten abdecken. Eine Einzelleistungsvergütung soll für spezielle Diagnose- und Therapieverfahren gezahlt werden, die vom Facharzt wie vom Krankenhaus erbracht werden können.

... für Krankenkassen

Krankenkassen sollen die Möglichkeit erhalten, Einzelverträge mit Ärzten zu schließen, um so Versorgungsnetze für die Erbringung von Leistungen gegenüber ihren Versicherten zu knüpfen. Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen sollte den GKV-Spitzenverbänden übertragen werden. Die Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze oder der Beitragsbemessungsgrenze, eine Modifikation der beitragsfreien Mitversicherung von Familienangehörigen und eine Einbeziehung von Vermögenseinkommen in die Beitragsgrundlagen werden von den fünf Weisen abgelehnt. Die Sachverständigen befürworten aber grundsätzlich den Übergang von der derzeitigen lohnabhängigen Beitragsfinanzierung zu einem System von Kopfpauschalen, die den durchschnittlichen Gesundheitskosten entsprechen. Dieses System hat nach Einschätzung der Gutachter die Vorteile, daß die Kosten der GKV aus den Arbeitskosten eliminiert, die Risikoentmischung zu Lasten der GKV reduziert und der Risikostrukturausgleich um die einkommensabhängigen Komponenten entlastet werden.

Aufgrund der fehlenden Portabilität der Altersrückstellungen ist der Wettbewerb unter den privaten Krankenversicherungen weit geringer als zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Daher sollten die privaten Kassen zur Mitgabe individualisiert bemessener Altersrückstellungen verpflichtet werden. Die massiven Staatseingriffe durch das Beitragssatzsicherungsgesetz sind als ein konzeptionsloses Herumdoktern an Symptomen anzusehen.
- Detlef Haffke