Im November 1997 haben die Bezirksstelle Braunschweig der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) und die Volkswagen Betriebskrankenkasse (VW BKK) ein Modellvorhaben zur Früherkennung von Folgeschäden bei Patienten mit Diabetes mellitus gestartet. Nach drei Jahren Laufzeit liegen jetzt die ersten Abschlußergebnisse vor, die Ende Dezember 2000 in Wolfsburg auf einer gemeinsamen Pressekonferenz der KVN-Bezirksstelle Braunschweig und der VW BKK vorgestellt wurden.

Ergebnisse

In Wolfsburg wurde im Rahmen des Modellprojekts seit Oktober 1997 bis September 2000 eine jährliche Vorsorgeuntersuchung für die rund 3200 Diabetiker der VW BKK zur Früherkennung der Folgeschäden des Diabetes mellitus eingeführt. Die Untersuchung wurde einmal pro Jahr für jeden Diabetiker angeboten. Der Vertrag gilt derzeit noch fort.

Von den in Wolfsburg 101 niedergelassenen Allgemeinärzten, Internisten, Augen-,
Kinderärzten und praktischen Ärzten, sowie einem diabetologischen Schwerpunktarzt wurden an Diabetes erkrankte Patienten auf Symptome von diabetischen Spätschäden untersucht und die Befunde zur Früherkennung dieser Folgeschäden an Nieren und Nerven auf einem besonderen detaillierten Befundbogen erfaßt. "Die Wolfsburger Augenärzte arbeiteten in kollegialer Weise mit den übrigen Ärzten zusammen und dokumentierten die Befunde der von ihnen behandelten Diabetiker ebenfalls auf einem standardisierten Untersuchungsbogen", lobte der Vorsitzende der KVN-Bezirksstelle Braunschweig, Dr. Klaus Rittgerodt. Diese Untersuchungen und besonderen Dokumentationen seien im Rahmen des Modellversuchs zusätzlich vergütet worden, ergänzte Kurt Waldorf, Vorstand der VW BKK. Die Patienten erhielten eine Kopie aller Befunde und wurden um die Einwilligung zur wissenschaftlichen Auswertung der Daten durch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) gebeten.

"Das Modellprojekt leistete damit einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Prozeß- und Ergebnisqualität der Diabetestherapie. In drei Jahren Laufzeit wurden 4201 hausärztliche Befundbögen und 4396 augenärztliche Befunde ausgewertet und abgerechnet. Die Mitarbeit der niedergelassenen Ärzte war sehr gut, die Datenqualität ausgezeichnet", sagte Rittgerodt.

Die wesentlichste Fragestellung des Modellprojektes war, ob die medizinisch eindeutig notwendige Screeninguntersuchung bei Diabetikern zur Früherkennung der Folgeschäden des Diabetes mellitus in das deutsche Gesundheitswesen implementierbar ist. "Diese Frage kann eindeutig bejaht werden. Es ist auf diesem Weg erstmals gelungen, nicht nur eine medizinisch sinnvolle Leistung flächendeckend zu implementieren, sondern auch - basierend auf der Auswertung der Daten - objektive Aussagen über die Versorgungsqualität aller Diabetiker zu machen", so Tamberg.
Erkenntnisse des Modellprojektes "Diabetes-TÜV"

Die Versorgung der Diabetiker in Wolfsburg ist nach den Ergebnissen des Modellprojektes besser als bisher von der Wissenschaft für Deutschland angenommen.

Die gezielte Prävention und die daraus gewonnenen Erkenntnisse verringern die Gefahr des Eintretens von Sekundärerkrankungen an Niere, Augen und Füßen beim einzelnen Patienten.

Als besonderes Problem wurde durch das Modellprojekt die schlechte Einstellung des Bluthochdrucks beim Diabetiker erkannt. "Als nächster Schritt ergibt sich daraus die Erforderlichkeit das Modell in diesen Bereich auszuweiten", sagte Rittgerodt.

Laut Tamberg führe die Vernetzung der Diabetikerversorgung zur qualitativen Verbesserung der Behandlung. Bewiesen sei die Annahme, daß Qualitätsverbesserung im Gesundheitswesen zu Kosteneinsparungen führe. Das Modellprojekt liefere Daten für strukturelle am Bedarf orientierte Entscheidungen.

Seitens der Patientenschaft wurde das Leistungsangebot und die ärztliche Betreuung als sehr positiv empfunden. Die Selbsthilfegruppen schließen sich dieser Einschätzung an.

Ein positives Feedback hinsichtlich der Betreuungsqualität kam auch aus der Ärzteschaft. "Für die Ärzteschaft muß eine angemessene Vergütung der Untersuchungen und Dokumentation bereitgestellt werden", sagte Rittgerodt.

Hierzu äußerte sich auch Dr. Viktor Jörgens, von der Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf: "Im Laufe des Modellprojekts wurden über 80 Prozent der Patienten mit Diabetes untersucht. Die neue Vorsorgeuntersuchung wurde also von Ärzten und Betroffenen sehr gut angenommen. Die Qualität der Dokumentation war hervorragend. Erstmals ist eine objektive Aussage über die Versorgungsqualität aller Patienten mit Diabetes an einer populationsbezogenen Stichprobe in Deutschland möglich. Die Daten erlauben, Maßnahmen der Tertiärprävention (spezielle Betreuung von Patienten mit Ulzera, Schuhversorgung der Patienten mit hohem Risiko, Qualitätsmanagement der Laseranwendung am Auge, spezielle Betreuung der Patienten mit beginnender Nierenschädigung) gezielt bedarfsgerecht zu planen. Ein sehr wichtiges Ergebnis war die nicht zufriedenstellende Qualität der Blutdruckeinstellung Ð die rechtzeitige Erkennung und Behandlung der Hypertonie bei Menschen mit Diabetes ist auf Grund der gewonnenen Daten zu intensivieren."

Untersuchung bei Hausärzten

Bei 5,4 Prozent der Patienten bestand ein Typ-1-Diabetes, 18,5 Prozent waren mit Insulin behandelte Typ-2-Diabetiker und 72,7 Prozent nicht mit Insulin behandelte Patienten mit Typ-2-Diabetes. Die Patienten waren im Mittel 66 Jahre alt, die mittlere Diabetesdauer betrug 10,6 Jahre.

Die durchschnittlichen HbA1c-Werte bei Typ-1-Diabetes sind mit den Ergebnissen der Studie aus dem Bereich der Ärztekammer Nordrhein bei Typ-1-Diabetikern vergleichbar

Die durchschnittlichen HbA1c-Werte bei Typ-2-Diabetes zeigen eine Ð entgegen den Expertenerwartungen Ð im internationalen Vergleich eher gute Stoffwechseleinstellung der entsprechenden Patienten. "Dies ist leider nicht mit Daten aus Deutschland vergleichbar, weil entsprechende Studien nicht vorliegen", sagte Tamberg.

Die Zahl der manifesten Ulzera an den Füßen lag bei 1,4 Prozent der Patienten (34 Patienten). Aufgrund dieser Daten ließen sich die finanziellen und strukturellen Notwendigkeiten für eine spezialisierte Betreuung dieser Patienten definieren. Ebenfalls für die Planung der Versorgung wichtige Daten lieferten die Ergebnisse der neurologischen Fußuntersuchung und der Untersuchung auf Schwielen. Patienten mit diesen beiden Befunden bedürfen einer spezialisierten Fußpflege und sind eine Hochrisikogruppe zur Entwicklung von Ulzera. Die Lokalisation der Ulzera (häufigste Lokalisation "rechte Großzehe") unterstreicht die Fußbelastung beim neuropatischen Fuß als pathogenetische Ursache der diabetischen Ulzera.

Der wichtigste Parameter zur Vermeidung von Erkrankungen an der Niere ist die Reduktion hoher Blutdruckwerte. Während bezüglich Ulzera und Amputationen eine eher geringe Prävalenz bei der beobachteten Patientengruppe bestand, war die Qualität der Blutdruckeinstellung der Diabetiker unbefriedigend. Fast 80 Prozent der Patienten wiesen Blutdruckwerte von über 140 systolisch oder 85 diastolisch auf

Untersuchung bei Augenärzten

Populationsbezogene Daten zur Prävalenz diabetischer Augenerkrankungen lagen bisher in Deutschland nicht vor. Wichtigstes Ergebnis ist, daß der augenärztliche Untersuchungsbogen sich sehr gut in die Regelversorgung implementieren ließ. Bei den Ergebnissen war auffällig, daß die Prävalenz schwerer Folgeerkrankungen des Auges (proliferative diabetische Retinopathie) in der beobachteten Stichprobe wesentlich niedriger lag, als in publizierten Daten aus angloamerikanischen Ländern.

Schlußfolgerungen

Während bezüglich der Prävalenz diabetischer Fußulzera und der Einstellungsqualität der Patienten eher bessere Daten erhoben wurden als allgemein angenommen, stellt die schlechte Einstellung der Hypertonie ein besonders wichtiges, durch diese Untersuchung erkanntes Problem dar. "Insofern wäre als nächster Schritt im Sinne eines Evidence based Disease Managements zur Verbesserung der Versorgungslage eine Intervention bezüglich besserer Schulung und Behandlung der mit Hypertonie betroffenen Diabetiker zu fordern", so der KVN-Bezirksstellenvorsitzende.

Erstmals konnten mit dem Modellprojekt in Deutschland populationsbezogene Daten der Versorgungsqualität aller Formen des Diabetes evaluiert werden. Diese objektiven Daten zur Versorgungsqualität eröffnen die Möglichkeit, Prioritäten für weitere Interventionen zu setzen.

"Gesundheitsökonomisch betrachtet kam es im Zeitraum des Modellversuchs zu einer deutlichen Verminderung der Krankenhauskosten. Dem finanziellen Mehraufwand von rund 1,2 Millionen D-Mark stehen Einsparungen im Krankenhaussektor von rund 4 Millionen D-Mark gegenüber. Mit weiteren positiven gesundheitsökonomischen Effekten ist bei längerem Verlauf der Evaluation zu rechnen", so der VW BKK Vorstand Tamberg.

Für die beteiligten Modellpartner Volkswagen BKK und Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen unter Federführung der Bezirksstelle Braunschweig steht jetzt schon fest, daß die Vorsorgeuntersuchung weiter durchgeführt werden muß. Daher soll für den Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen die Vorsorgeuntersuchung vertraglich implementiert werden. Bis zum Abschluß eines Versorgungsvertrages erklärt die Volkswagen BKK die etablierten Untersuchungen für die Wolfsburger Versicherten auch nach dem 1. Oktober 2000 im Umfang des Modellprojektes weiter zu übernehmen. Alle betroffenen Versicherten und Ärzte können davon ausgehen, daß die bisherige Versorgungsqualität fortgeführt wird.
Detlef Haffke