03/2000

Epidemiologisches Krebsregister Niedersachsen (EKN)

Ärztinnen und Ärzte in Weser-Ems starten die evölkerungsbezogene Registrierung von Krebserkrankungen

G. Windus

(vollständiger Text im nä 03/2000 (Printausgabe))

Zielsetzung

Krebs ist in Deutschland - wie in anderen Industriestaaten - immer noch eine der häufigsten Erkrankungen und Todesursachen. Nach Schätzungen werden allein in Niedersachsen etwa 40.000 Neuerkrankungen pro Jahr erwartet. Mit dem Ziel einer Verbesserung der Prävention und der Schaffung besserer Rahmenbedingungen für die Erforschung von Krebs hat die niedersächsische Landesregierung den Aufbau eines bevölkerungsbezogenen (epidemiologischen) Krebsregisters beschlossen.

Besonderheiten der epidemiologischen Krebsregistrierung

Die bevölkerungsbezogene Registrierung ist die am ehesten geeignete Dokumentationsform, neue karzinogene Belastungen (z. B. durch Umwelteinflüsse, Arbeitswelt, Ernährung oder Arzneimittel) frühzeitig zu erkennen. Als Beispiel für die Leistungsfähigkeit epidemiologischer Registrierung ist das Krebsregister Connecticut zu nennen, durch dessen Arbeit ein kausaler Zusammenhang zwischen dem vermehrten Auftreten von Scheidenkrebs bei Mädchen und der Verabreichung eines bestimmten synthetischen Östrogens an die Mutter während der Schwangerschaft hergestellt werden konnte.

Anders als bei klinischen Registern, die versorgungsorientiert und daher insbesondere auf Koordination und Optimierung der Therapie ausgerichtet sind, liegt der Schwerpunkt epidemiologischer Register in der Dokumentation neu aufgetretener (Inzidenz) und insgesamt vorliegender Erkrankungen (Prävalenz) sowie der durch Krebs verursachten Todesfälle (Mortalität).

Neuerkrankungen müssen hinsichtlich ihrer Häufigkeit und Verteilung in der Bevölkerung kontinuierlich beobachtet und bewertet werden; dazu gehören auch eine gezielte räumliche Zuordnung und die Kontrolle der Vollzähligkeit der Meldungen. Die Erkenntnisse ermöglichen die Bildung von Hypothesen über Ursachen auf Basis der erhobenen Merkmale und unterstützen gezielte Studien wie auch die Versorgungsplanung. Aufgrund seiner Sammelfunktion kann ein bevölkerungsbezogenes Krebsregister auch für die Betrachtung seltener Krebserkrankungen langfristig aussagekräftige Fallzahlen liefern.
Für diese Zwecke und die wissenschaftliche Akzeptanz benötigen epidemiologische Krebsregister allerdings eine Erfassungsrate von mehr als 90 Prozent der Neuerkrankungsfälle. Erst in dieser Größenordnung kann ein Register über die Abschätzung von Erwartungswerten hinaus eine Frühwarnfunktion (Monitoring/Surveillance) wahrnehmen, z. B. die Feststellung und Überprüfung regionaler Häufungen (Cluster).

Aufbau der Registrierung

Beim Aufbau konnte auf Erfahrungen aus einer mehrjährigen Erprobungsphase zurückgegriffen werden. Zudem lag mit dem vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Projekt "Epidemiologisches Krebsregister Weser-Ems" ein bewährtes Modell für die bevölkerungsbezogene Registrierung in enger Kooperation mit der Nachsorgeleitstelle Oldenburg vor.

Die landesweite Flächendeckung wird durch einen gestuften Ausbau erreicht. Unter Beibehaltung aller bereits während der Erprobungsphase funktionierenden Meldewege (zwischen dem EKN und Nachsorgeleitstellen/ Tumorzentren, auch einzelnen Instituten/Abteilungen für Pathologie) werden seit Januar 2000 in einer ersten Ausbaustufe alle innerhalb des Regierungsbezirks Weser-Ems auftretenden Krebserkrankungen (einschließlich ihrer Frühformen) vom EKN dokumentiert. Ab 2001 werden die Regierungsbezirke Lüneburg, ab 2002 Braunschweig und ab 2003 Hannover einbezogen.

Kooperation

Ein aussagefähiges bevölkerungsbezogenes Krebsregister erfordert neben guter Akzeptanz in der Bevölkerung die Unterstützung und Meldebereitschaft der an der Behandlung und Diagnostik beteiligten Ärztinnen und Ärzte bzw. Institutionen. Diese werden daher gebeten, sämtliche betreuten Patientinnen und Patienten von der Notwendigkeit der anonymisierten Krebsregistrierung zu überzeugen und auf ihre Einwilligung zur Meldung hinzuwirken. In Gesprächen mit Betroffenen sollte vor allem darauf hingewiesen werden, daß der Schutz der Daten durch Anwendung modernster Verschlüsselungstechniken gewährleistet ist.

Leitlinie ist es, unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Funktionen der versorgungsorientierten Register (Nachsorgeleitstellen, Tumorzentren) und des EKN die Registrierung aufeinander abzustimmen, sich gegenseitig zu unterstützen (z.B. durch Abgleich von Information aus Todesbescheinigungen) und redundante Datenerhebungen zu vermeiden.

Die Bearbeitung und Abstimmung übergeordneter Themen nehmen Vertreterinnen und Vertreter der jeweiligen Landes-Register innerhalb der Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (AbKD) wahr. In regelmäßigen Abständen erfolgen Daten-Abgleiche mit anderen Bundesländern, um Verzerrungen durch Zu- oder Fortzüge von betroffenen Personen vorzubeugen. Eine Zusammenführung der anonymisierten Daten aus den Bundesländern wird von der Dachdokumentation Krebs im Robert Koch-Institut vorgenommen.

Struktur des EKN

Das EKN ist in eine Vertrauens- und eine Registerstelle untergliedert. Die Verarbeitung, Speicherung und Auswertung der Personen identifizierenden Daten erfolgt verschlüsselt.

Die Vertrauensstelle arbeitet unter ärztlicher Leitung im Niedersächsischen Landesgesundheitsamt (NLGA); sie sammelt und bearbeitet die Meldungen zu Krebserkrankungen und leitet sie anonymisiert an die Registerstelle weiter. Spätestens drei Monate nach Übermittlung werden alle Unterlagen und Daten hierzu vernichtet.

Mit dem Betrieb der Registerstelle wird das "Oldenburger Forschungs-und Entwicklungsinstitut Für Informatik-Werkzeuge und -Systeme (OFFIS)" beliehen, das bereits die Erprobungsphase wissenschaftlich begleitet hat. Hier wird ausschließlich mit anonymisierten Meldungen gearbeitet; zentrale Aufgabe ist die Erfassung, Ergänzung und Verdichtung der Information, deren dauerhafte Speicherung sowie die Erstellung von systematischen Auswertungen. Ein Jahresbericht wird in standardisierter Form die Ergebnisse darstellen; zu ausgewählten Diagnosen erfolgen Sonderauswertungen.
Ein Kooperationszentrum in der Gesundheitsabteilung des MFAS übernimmt die organisatorische und wissenschaftliche Abstimmung vor allem zwischen den klinisch-onkologisch tätigen Ärztinnen und Ärzten sowie der Vertrauens- und der Registerstelle. Diese Arbeitseinheit wird über Anfragen und Anträge auf Herausgabe und Nutzung von Daten im Rahmen von Forschungsprojekten entscheiden; die Fachaufsicht wird von einer Krebsregisterkommission (Expertinnen und Experten aus Klinik, Wissenschaft und anderen relevanten Bereichen) unterstützt.

Meldeweg bei Einwilligung

In Niedersachsen bedarf die Regelmeldung der Einwilligung der betroffenen Person, der ein ärztliches Informationsgespräch über Inhalt und Ziele des Krebsregisters vorausgeht (Regelung nach § 3 GEKN). Dabei muß über die Zielsetzung der bevölkerungsbezogenen Krebsregistrierung aufgeklärt und die Einwilligung der betroffenen Person eingeholt werden; zudem ist auf die Möglichkeit des Widerrufs hinzuweisen (betroffene Personen haben zusätzlich einen Anspruch auf Auskunft). Erst danach folgen Ausfertigung und Absendung der Meldung. Hiervon verspricht sich die Landesregierung eine intensivere Zusammenarbeit von betroffenen Personen und Meldenden, eine geringere Belastung des Arzt-Patienten-Verhältnisses sowie die Stärkung des ärztlichen Gesprächs.

Meldungen müssen den Qualitätskriterien der onkologischen Dokumentation der Nachsorgeleitstellen entsprechen. Deshalb erfolgen auch die Direktmeldungen der einzelnen (auch der in der stationären Versorgung tätigen) Ärztinnen, Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte mit Hilfe des für die niedersächsische Tumordokumentation gebräuchlichen Erstvorstellungsbogens. In einem Patientenfragebogen können Betroffene ergänzende Angaben zu ihren Lebensverhältnissen machen.

Ärztinnen und Ärzte senden die Erstvorstellungsbögen in der Regel an klinische Krebsregister (Tumorzentren) oder Nachsorgeleitstellen, mit denen das EKN eng zusammenarbeitet. Eine direkte Meldung an die Vertrauensstelle ist für die Ärztinnen und Ärzte bzw. für die Erkrankungsfälle vorgesehen, bei denen eine solche Kooperation nicht besteht.
In der Vertrauensstelle erfolgt die Trennung der Personen identifizierenden von den epidemiologischen Daten. Die Identitätsdaten werden mit einem komplexen Verfahren so verschlüsselt, daß sie nur in besonders begründeten Ausnahmefällen (Forschungszwecke) nach einem entsprechenden Genehmigungsverfahren und unter Anwendung eines besonders gesicherten geheimen Schlüssels wieder abrufbar sind.
Durch einwegverschlüsselte Kontrollnummern, die als Pseudonym die persönlichen Daten ersetzen, ist darüber hinaus sicher gestellt, daß mehrfach eingehende Meldungen zu derselben Person in der Registerstelle erkannt und zusammengeführt werden, ohne daß eine persönliche Identifikation erfolgt.

Meldeweg bei Meldepflicht

Die Regelmeldung allein reicht voraussichtlich nicht aus, die oben erwähnte für wissenschaftlich fundierte Aussagen erforderliche hohe Meldequote von ca. 90 Prozent zu erzielen. Deshalb ist in Niedersachsen nach § 4 GEKN zusätzlich für Ärztinnen und Ärzte, die ohne persönlichen Kontakt zu betroffenen Personen diagnostische Verfahren anwenden (histologische oder zytologische Methoden, z. B. der Fachrichtung Pathologie, auch dermato-histologische und hämato-zytologische Befunde), eine Verpflichtung zur Meldung vorgesehen (hierzu zählen auch entsprechende histologische/zytologische Befunde nach Autopsien).

Da hierfür keine Einwilligung vorliegt und daher der Besorgnis der meldenden Ärztinnen und Ärzte Rechnung getragen werden muß, gegen die Interessen der Patientinnen und Patienten zu handeln, gelten besondere Sicherheitsvorkehrungen. Es darf nur ein reduzierter (faktisch anonymisierter) Datensatz gemeldet werden; zusätzlich gelten besondere Maßnahmen für Übermittlung und Speicherung.

Nach Vergabe einer gleich lautenden Referenznummer für den oberen und unteren Teil des Meldebogens werden die Personen identifizierenden Daten im oberen Feld von den medizinischen Angaben getrennt. Die Versendung der Identitätsdaten erfolgt an die Vertrauensstelle des EKN im NLGA und die des medizinischen Datensatzes an die Registerstelle des EKN im Institut OFFIS (Anschriften sind unten vermerkt). Erst in der Registerstelle werden die dann vollständig anonymisierten Daten wieder zusammengeführt. Es wird so sichergestellt, daß an keiner Stelle Personen identifizierende Daten gleichzeitig mit den zugehörigen medizinischen Angaben vorliegen (bei Nutzung elektronischer Übermittlung erfolgen vergleichbare Maßnahmen).

Zu meldende Erkrankungen

Meldungen klinisch erhobener Befunde (Regelmeldungen) müssen sich auf Neuerkrankungen und Frühformen von Krebs beziehen, die folgender Kodierung nach ICD 10 entsprechen (dies gilt unabhängig davon, ob die Diagnose im Klartext oder verschlüsselt angegeben wird):

• bösartige Neubildungen (Nrn. C 00 bis C 97),
• In-situ-Neubildungen (Nrn. D 00 bis D 09),
• Neubildungen mit unsicherem oder unbekanntem Verhalten (Nrn. D 37 bis D 48).

Meldungen histologischer oder zytologischer Befunde (Pflichtmeldungen) müssen sich auf Neuerkrankungen und Frühformen von Krebs (Diagnosen, nicht Verdachtsfälle) beziehen, die folgender Kodierung nach ICD-O in der M-Klassifikation entsprechen:

• Endziffer 2 (In-situ-Neubildung),
• Endziffer 3 (Primärtumor),
• Endziffer 6 (sekundäre Neubildung); hier ausschließlich Meldungen zu Metastasen bei unbekanntem Primärtumor oder zu Metastasen/Rezidiven bei Erstbefundung durch die oder den Meldenden bei sekundärer Neubildung,
• Endziffer 9 (unbekannt, ob Primärtumor oder sekundäre Neubildung).

Meldungen müssen in wesentlichen Merkmalen so vollständig sein, daß sie für die Inzidenzberechnung genutzt werden können. Einzelheiten gehen aus der Vergütungsregelung hervor, die in Kürze veröffentlicht wird (s. unten).
Daten aus Todesbescheinigungen werden wie Regelmeldungen verarbeitet und ausgewertet.

Vergütung von Meldungen

Derzeit wird eine Vergütungsregelung erarbeitet, die folgende wesentliche Vorgaben enthalten wird:

Anspruch auf Vergütung haben Meldende, die ihre Tätigkeit in der Erfassungsregion ausüben. Dazu zählen alle Ärztinnen, Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte, auch stationäre Einrichtungen, die auf Grund einer Meldeberechtigung mit Einwilligung (§ 3 GEKN) oder einer Meldepflicht (§ 4 GEKN) eine Neuerkrankung oder eine Frühform von Krebs an das EKN melden, sofern die ihnen entstehenden Kosten nicht anderweitig erstattet werden. Außerdem erhalten klinische Krebsregister (wie Nachsorgeleitstellen und Tumorzentren) eine Aufwandsentschädigung für die Bearbeitung dort bereits erfaßter Meldungen und deren Weiterleitung an das EKN, sofern sie zur Erfassungsregion gehören oder bereits vor In-Kraft-Treten des GEKN Krebserkrankungen gemeldet haben.

Eine Aufnahme in die laufend aktualisierte Melderdatei für das eigentliche Vergütungsverfahren erfolgt, wenn Ärztinnen oder Ärzte mit einem Anmeldeformular ihre Ansprüche als Meldende geltend machen. Diese Anmeldung beim EKN ist nur ein Mal erforderlich. Werden neu erkrankte Patientinnen und Patienten - ohne daß ein Vergütungsanspruch aus bestehenden Vereinbarungen mit den Krankenkassen vorliegt - erstmals an eine Nachsorgeleitstelle gemeldet, so teilt diese dem EKN mit, daß den Ärztinnen und Ärzten ein Meldehonorar zusteht.

Für weitere Information oder Anforderung von Material stehen Ihnen gern zur Verfügung:

Vertrauensstelle des EKN im Nds. Landesgesundheitsamt
Roesebeckstr. 4-6, 30449 Hannover
Fr. Dipl.-Inform. Dr. med. Schlanstedt-Jahn; tel. 0511-4505-350; fax -140

Registerstelle des EKN im Institut OFFIS
Escherweg 2, 26121 Oldenburg
H. Kieschke MSP;
tel. 0441-9722-135; fax 0441-9722-202

Kooperationszentrum/Fachaufsicht im Nds. Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (MFAS)
PF 141, 30001 Hannover
Fr. Dr. Windus;
tel. 0511-120-4204; fax 0511-120-4250

Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen
Berliner Allee 22, 30175 Hannover
H. Unger; tel. 0511-380-3123; fax -3206

Tumorzentrum der MHH
C.-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
Dr. Günther; tel. 0511-532-5060; fax -4461

Tumorzentrum der Georg-August-Univ. Göttingen
R. Koch-Str. 40, 37075 Göttingen
Dr. Ratzke; tel. 0551-39-9516; fax -2237

Internet:
www.krebsregister-niedersachsen.de

Anschrift der Verfasserin:
MR'in Dr. med. Gabriele Windus
Nds. MFAS; Referat 402
PF 141;
30001 Hannover

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Diese Seite wurde zuletzt aktualisiert am: 10.03.2000

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