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03/2000 |
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EinleitungHäufigkeit und Folgen der Osteoporose nehmen auf Grund der demografischen Entwicklung zu. Die differentialtherapeutische Entscheidung zur Prophylaxe und Therapie ist immer noch in der Diskussion. Die Frage wer behandelt werden soll (und wer nicht) ist nicht beantwortet, die Kosten für Prophylaxe und Therapie sind hoch, die langfristige Compliance ist fraglich (1, 2). Unter Berücksichtigung eigener praktischer Erfahrungen in ambulanter und rehabilitativer Betreuung werden die Ergebnisse von Konsensusveröffentlichungen diskutiert (3).DefinitionUnter der grundsätzlichen Voraussetzung, die Osteoporose als Erkrankung und nicht als vorgegebene Alterserscheinung zu betrachten, ist sie die häufigste Stoffwechselerkrankung. Die - sekundären - pathologischen Effekte am Knochen sind Folge eines gestörten Calciumstoffwechsels. Die Frakturinzidenz ist reziprok der Knochendichte, überproportional steigt die Frakturrate ab einer empirisch gefundenen Mineraldichte von ca. 100 mg/cm3 Calciumappatit. Die Osteoporose ist als Risiko für die Entstehung einer Fraktur zu verstehen, so wie die Hypertonie bzw. Fettstoffwechselstörungen als Risiko für cardiovaskuläre Erkrankungen definiert sind.Als "Normwert" ist eine Knochenmineraldichte (BMD = Bone Mineral Densitiy) innerhalb einer Standardabweichung vom Mittelwert junger erwachsener Personen (sogenannter T-score) definiert. Diese Definition gilt vorerst nur für Frauen. Eine Osteoporose liegt bei einem BMD Wert von £ 2,5 Standardabweichungen, eine schwere oder manifeste Osteoporose bei einer BMD £ 2,5 Standardabweichungen und dem Vorhandensein einer oder mehrerer Frakturen vor. EpidemiologieAuf Grund dieser WHO-Definition folgt, daß fast die Hälfte aller Frauen und Männer älter als 50 Jahre eine Knochendichte in einem Bereich aufweisen (leichte bis schwere Osteoporose), welche ärztliches Handeln erforderlich machen müßte! Für eine 50-jährige Frau beträgt derzeit das Risiko einer Hüft- oder anderen Fraktur im verbleibendem Leben > 40 Prozent. Frakturen treten bei etwa jedem 10. Sturz auf, 90 Prozent aller Frakturen sind Sturzfolgen, in 70 Prozent aller Frakturen liegt eine Osteoporose vor. Die Häufigkeit der Osteoporose bei Männern wird sicherlich unterschätzt.KnochendichtemessungDie Knochendichtemessung ist der unverzichtbare Baustein zur Klassifikation, zur Stadieneinteilung und zur Langzeit-Therapiekontrolle. Die mit modernen Geräten erzielten Ergebnisse sind ausreichend vergleichbar (4). Möglichst sollte zur Verlaufskontrolle dasselbe Gerät zur Anwendung kommen. Eine Wiederholung vor dem Ablauf von zwölf Monaten ist nur selten indiziert. Aus dem Ergebnis der Knochendichtemessung kann keine differentialtherapeutische Entscheidung abgeleitet werden. Eine histologische Diagnostik ist bis auf wenige Einzelfälle obsolet. Die Ultraschallmessung hat sich noch nicht durchgesetzt, bzw. ist (noch) nicht Kassenleistung und wird deshalb im Rahmen von IGEL-Leistungen angeboten. Ein Hindernis für die Erfassung der Patienten, bei denen gezielte Prophylaxe oder Therapie notwendig ist, stellt das begrenzende Budget für Röntgenleistungen dar, unter welches die Knochendichtemessung gezählt wird.Risikofaktoren und UrsachenDie Ursache der Osteoporose wird als multifaktorielles Geschehen vor einem genetischen Hintergrund gesehen. 80 Prozent der maximalen im Leben erreichbaren Knochenmasse, die sogenannte "peak bone mass", ist genetisch bedingt (5). Ursache der primären Osteoporose ist der abfallende Östrogenspiegel in der Menopause und exogene Risikofaktoren. Mangelnde Vitamin D-Zufuhr (möglich durch Sonnenlicht und Ernährung, z.B. fettreicher Fisch) und mangelnde Calciumzufuhr werden wieder verstärkt bei Menschen aller Altersgruppen (auch bei Kindern) als Hauptauslöser verantwortlich gemacht. Der "Cholesterinterrorismus" wird bereits von französischen Arbeitsgruppen als Mitursache der mangelnden Zufuhr von Vitamin D apostrophiert.LabordiagnostikEine therapierelevante Unterscheidung ist diejenige in sekundäre und primäre Osteoporoseformen. Sekundäre Formen machen 20 Prozent aller Fälle aus. Um die medikamentöse Therapie zu begründen, ist die Berücksichtigung der Aktivität, d.h. die Unterscheidung zwischen einer Osteoporose mit hohem - "high turnover" - und niedrigen - "low turnover" - Knochenumsatz notwendig. Die Aktivität des Knochenumsatzes kann durch die Bestimmung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase, des Osteocalcins und der Crosslaps (Abbauprodukte des Knochens) bestimmt werden. Effekte einer erfolgreichen Therapie sind nach 6 - 8 Wochen ablesbar (6).ProphylaxeGrundlage jeder Prophylaxe und medikamentösen Therapie ist die ausreichende Gabe von Calcium und Vitamin D. Bereits durch eine zusätzliche Bereitstellung von 500 mg Calcium kann die Rate von Frakturen bei Patienten, die in pflegerischen Einrichtungen wohnen, gesenkt werden. Zur Aufnahme von Calcium ist Vitamin D notwendig, umgekehrt ist eine Vitamin D-Gabe ohne Calciumzufuhr zwecklos. Neue Untersuchungen lassen vermuten, daß die Aufnahme von Calcium aus Milch und Milchprodukten derjenigen aus Calciumpräparaten überlegen ist (7); der Mechanismus ist unklar. Zu erwägen ist in Einzelfällen bei älteren Patienten eine Depotgabe von Vitamin D, v.a. in den Wintermonaten. In keiner Studie bewiesen, jedoch aufgrund der physiologischen Steuerung von Muskelmasse, Knochenstärke und sekundären Hormoneffekten anzunehmen ist der positive Einfluß von Training bzw. regelmäßiger körperlicher Belastung.TherapieEine Hormon-Ersatz-Therapie (HET) ist immer noch der Goldstandard der Osteoporosetherapie. Östrogene sind knochenerhaltend und damit frakturverhütend. In der frühen Menopause - eine vorübergehende "high-turnover" Situation - sollte begonnen werden, aber auch noch im Senium ist eine HET wirksam. Von einer allgemeinen, undifferenzierten Östrogen/Gestagen-Substitution nach der Menopause wird weiterhin abgeraten (8). Der Vorteil einer HET ist die gleichzeitige protektive Wirkung hinsichtlich cardiovaskulärer Erkrankungen und die Verbesserung der menopausalen Begleitbeschwerden. Als neue Therapie ist Raloxifen aus der Gruppe der "SERM" (selektive Estrogen Rezeptor Modulatoren) zur Prophylaxe und Therapie zugelassen. Raloxifen ermöglicht den Verzicht auf Östrogene in Hinsicht auf die Osteoporoseprophylaxe und hat zusätzlich signifikanten Einfluß auf die Blutfette und cardiovaskuläre Risiken. Ein Mamma-Ca-Risiko besteht nicht, bzw. wird möglicherweise sogar gesenkt. Nach Unterbrechung einer Hormontherapie steigen die Knochendichtewerte wieder auf die Ausgangswerte eines Vergleichskollektives. Die klimakterischen Beschwerden werden nicht beeinflußt. Die Höhe der Kosten behindern derzeit eine Verbreitung dieser aus grundsätzlichen Erwägungen sinnvollen Prophylaxe und Therapieform.Unter der Meßlatte der Evidence based Medicin (EBM) liegen für Biphosphonate ausreichende Studienergebnisse hinsichtlich der Verbesserung der Knochendichte und Senkung des Frakturrisikos am Schenkelhals und der Wirbelsäule vor, nicht so für Fluoride, Vitamin D-Derivate oder Calcitonin. Durchschnittlich wird eine Senkung des Relativen Risikos für eine Fraktur von 50 Prozent/Jahr, des Absoluten Risikos von 1 Fraktur auf 100 behandelte Patientinnen beobachtet. Biphosphonate sind bei manifester Osteoporose, wenn ein gesteigerter Umsatz und Substanzverlust nachweisbar ist, indiziert. Als erstes Genericum ist Etidronat auf dem Markt; dadurch sind Kosteneinsparungen möglich. Aus Compliancegründen ist die parenterale Gabe von Biphosphonaten häufig vorzuziehen, hierfür steht Ibandronat zur Verfügung. Die Indikation für Vitamin D-Derivate ist gegeben, wenn eine Resistenz für das natürliche Vitamin D3 vorliegt, wie es im Alter der Fall sein kann. Eine Testmöglichkeit zur Erfassung entsprechender Patienten ist nicht möglich. Die Indikation wird empirisch gestellt. Die Indikation zur Hormontherapie für Männer ist zunehmend häufiger zu stellen. Neben Testosteron sind Östrogene indiziert. Für DHEA (als Prä-Hormon) liegen derzeit noch keine ausreichenden Daten vor (9), deshalb setzten wir DHEA und die Hormone nur nach fach-urologischer Voruntersuchung ein. Neben der positiven Knochendichtebilanz sind die übrigen Effekte auf die allgemeine Lebensqualität ein wichtiges Argument. Kosten und EffektivitätAls Argument für die Prophylaxe und für die Therapie werden u.a. mögliche Kosteneinsparungen durch die Vermeidung von Frakturen angeführt. Dieses Argument trifft allerdings nicht zu. Betrachtet man die Zahl der theoretisch zu behandelnden Patienten um eine Fraktur zu vermeiden (NNT = Number needed to treat), erkennt man, daß man mit jeder medikamentösen Therapie (Biphosphate, Vit-D-Derivate, SERM) ca. 100 Patienten für > 2 Jahre behandeln muß, um eine Schenkelhalsfraktur zu vermeiden; die Kosten betragen mindestens 3 Mark/die, entsprechend 110 000 Mark/anno. Die Kosten für eine Schenkelhalsfraktur, direkte Krankenhauskosten, Reha-Maßnahmen und evtl. Weiterversorgung bei bleibender Behinderung werden je nach Interessenlage der Diskutanten auf ca. 20 000 Mark bis 60 000 Mark pro Fall geschätzt. Die monetäre Differenz geht demnach immer zu Lasten der medikamentösen Therapie. Etwa 10 Mio. Frauen sind in Deutschland älter als 50 Jahre (10). Würden alle Frauen, die laut WHO eine Osteoporose aufweisen, behandelt, erwüchsen theoretische Kosten von ca. 5 Mrd. Mark / anno! Dies entspricht mehr als einem Zehntel des gesamten Arzneimittelumsatzes der GKV von 1998 (11).Deshalb müssen ein allgemeines Screening gegenüber "case-finding-Strategien" und gesamtgesellschaftliche Verhaltensänderungen mit individuellen Vorbeuge- und Behandlungsmaßnahmen verglichen werden. Hinzu kommt, daß auch dann, wenn keine ausreichenden finanziellen Mittel vorhanden sind (was faktisch derzeit anzunehmen ist), weder die Politik noch die Patienten die Ärzteschaft aus der Verantwortung entlassen werden. Hier drohen Unterlassungsvorwürfe, wenn nicht sogar -beschuldigungen.
Die Identifizierung von Risikogruppen (ein "Screening" mittels Risikoabfrage ist nicht kostenneutral) stellt den Zugang zur Knochendichtemessung dar, das Ergebnis der Knochendichtemessung ist der Schlüssel für Prophylaxe oder Therapie. Die Kosten für eine Knochendichtemessung werden derzeit mit 20 Mark vergütet. Das Interesse der Frauen - und nach eigenen Erfahrungen zunehmend der Männer - an der Knochendichtemessung ist groß. Ein sinnvoller Zugang zur Prophylaxe oder Therapie wäre die als Eigenleistung zu tragende Knochendichtemessung. Eine erweiterte Diagnostik einschließlich Klinik und Labor über die Kassenabrechnung wäre danach bei identifizierten Fällen sinnvoll. Der "Case-finding"-Zugang wäre für diejenigen Patienten zu fordern, welche klinisch identifiziert werden, nämlich durch Größenabnahme oder Frakturen. Da sich unsere Gesellschaft wegen der Zunahme der Lebenserwartung in einem Wettlauf mit Altersfolgen befindet, wird ein gesellschaftlicher Zugang zur Verminderung der osteoporotischen Frakturen über eine Anhebung der Knochendichte insgesamt und einen verlangsamten Abbau im Alter über Verhaltensänderungen notwendig, nämlich bewußte Ernährung (Calcium, Vitamin D, Milchprodukte), Meiden von Nikotin, und Ausweitung der Trainingsprogramme (Sport, Lichtexposition). Der Erfolg solcher Maßnahmen ist nicht direkt meßbar, wird jedoch langfristig bei Kostenneutralität die Prävalenz senken. In diesem Zusammenhang sind die Informationen und Selbsthilfeangebote, die z.B. das "Kuratorium Knochenhilfe" vorhält, dringend zu empfehlen. AusblickHäufigkeit und klinische Bedeutung der Osteoporose werden weiter zunehmen. Aufklärung, Prophylaxe, frühe Diagnose und maßgeschneiderte Therapie sind nicht nur notwendig, sondern werden dank zur Verfügung stehender moderner Verfahren wirkungsvoller. Die differential-diagnostischen und -therapeutischen Möglichkeiten machen eine spezielle Betrachtung des Krankheitsbildes notwendig. Erfassen der Risikopatienten sowie Diagnostik und Klassifikation sind notwendige Schritte vor einer Therapieentscheidung. Da eine Finanzierung über allgemeine Kassenbeiträge bald (jetzt schon?) nicht mehr möglich sein wird, muß eine wesentliche Verantwortung für die Prophylaxe (Ernährung, Bewegung, Sonnenexposition) an die Patienten zurückgegeben werden, die nach meiner Erfahrung bei entsprechender Aufklärung bereitwillig angenommen wird.Eine gute Möglichkeit sind die regelmäßig stattfindenden Informationstage und Aufklärungsbroschüren, z.B. des "Kuratoriums Knochengesundheit". (Die Zahlenangaben beziehen sich auf das Literaturverzeichnis) Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Peter Wagener Bergstraße 9 27305 Bruchhausen-Vilsen |
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