Durch eine standardisierte, an den Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften ausgerichtete Nachsorge soll die Rezidivrate von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung deutlich gesenkt werden. Ziel ist es dabei, eine deutliche Kosteneinsparung im stationären Bereich durch Absenkung der Rezidivrate um 30 bis 50 Prozent zu erreichen.

Studien

Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) und die AOK Niedersachsen haben einen Strukturvertrag nach
§ 73 a Sozialgesetzbuch (SGB) V über die Einführung eines Herzpasses geschlossen. Vorausgegangen sind umfangreiche Gespräche und Verhandlungen mit dem Ziel, die Nachsorge bei Patienten mit koronaren Herzerkrankungen nach kardiovaskulären Ereignissen zu verbessern. Die unbefriedigende Situation ist in der Vergangenheit durch mehrere Ð auch internationale Ð Studien belegt worden. In jüngster Vergangenheit wurden in Deutschland dazu mehrere nationale und eine internationale Studie durchgeführt. Zu nennen ist zum einen die CARO-Studie der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation (DGPR), die unter der Leitung von Prof. Müller-Fahrnow durchgeführt und 1998 veröffentlicht wurde. Die zweite ist die Postinfarktnachsorge-Studie (PIN-Studie) von Privatdozent Dr. Völler, die ebenfalls mit Unterstützung der
DGPR durchgeführt wurde. Die internationale Studie ist die EUROASPIRE I- beziehungsweise EUROASPIRE II-Studie, die 1997 und im Jahre 2000 veröffentlicht worden ist und in deren Rahmen Patienten im Raum Münster rekrutiert wurden. Alle drei Studien kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, daß die hinlänglich bekannten Empfehlungen der Fachgesellschaften in der Nachbetreuung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung vollkommen unzureichend umgesetzt werden. Die EUROASPIRE-Studie konnte sogar zeigen, daß sich im Zeitraum von 1995/96 (EUROASPIRE I) bis zum Jahre 2000 (EUROASPIRE II) die Situation eher noch verschlechtert hat:
21 Prozent der Patienten mit koronarer Herz-erkrankung rauchten weiter (EUROASPIRE I 19 Prozent), 81 Prozent hatten ein Körpergewicht mit Körpermassenindex über 25 kg/mÅ (EUROASPIRE I 78 Prozent), 33 Prozent hatten einen Körpermassenindex über 30 kg/mÅ (EUROASPIRE I 25 Prozent), 50 Prozent hatten einen arteriellen Hypertonus mit Blutdruckwerten über 140/90 mmHg (EUROASPIRE I 55 Prozent).

Die Blutdruckeinstellung im Raum Münster war sogar die schlechteste aller europäischen Regionen. Enttäuschend war auch, daß 59 Prozent der Patienten zu hohe Lipidwerte hatten, obwohl von
63 Prozent eine Lipidsenker-Therapie bekannt war.

Die EUROASPIRE II-Studie zeigte aber einen weiteren und gefährlichen Trend: Patienten werden zwar häufiger mit den empfohlenen Medikamenten behandelt, die Zielwerte aber seltener erreicht. Dies kann zur Folge haben, daß höhere Kosten entstehen, das Risiko für die Patienten jedoch gleichbleibt oder sogar steigt. Dies wird in EUROASPIRE II an dem Beispiel der Cholesterinsenker festgemacht, deren Verordnungsanteil insgesamt von 35 auf 68 Prozent hochschnellte, wobei der Anteil der unzureichend eingestellten Patienten leider aber ebenfalls von 64 auf 66 Prozent zunahm. Der europäische Vergleich zeigte aber auch, daß zum Beispiel in Finnland der Anteil der unbefriedigend mit Cholesterinsenkern eingestellten Patienten von 61 Prozent auf 43 Prozent sank. Fazit des Autors der deutschen Sektion der EUROASPIRE II-Studie: "Die Situation hinsichtlich der Prävention ist auch in Deutschland unbefriedigend. Unnötige Re-Infarkte, Interventionen und frühzeitige Todesfälle sind programmiert."

Gleichzeitig gibt es Untersuchungen, die zeigen, daß durch vergleichsweise einfache und kostengünstige Nachsorgemaßnahmen Rezidive mit Krankenhausaufenthalten und Todesfällen bei dieser Patientengruppe verhindert werden können: 1999 erschien die deutsche L-CAD-Studie, deren Teilnehmer im wesentlichen hinsichtlich des Risikofaktors Hypercholesterinämie strikt nachkontrolliert wurden. Die Kontrollgruppe erhielt die übliche hausärztliche Betreuung, daß heißt der Hausarzt war in seiner Therapieentscheidung vollkommen frei. Bereits nach vier Wochen zeigte sich ein signifikanter Unterschied zugunsten der intensiv betreuten Gruppe. Wichtig in diesem Zusammenhang war aber der Verlauf der sogenannten gravierenden klinischen Ereignisse in den beiden Gruppen. Von einem gravierenden klinischen Ereignis wurde bei Tod, Myokardinfarkt und einem notwendigen Koronareingriff gesprochen. Somit von Ereignissen, die eine erneute stationäre Aufnahme erforderlich machen. Von einem gravierenden klinischen Ereignis waren innerhalb von zwei Jahren 43 Prozent der Patienten der Kontrollgruppe betroffen (übliche Therapie, keine Placebos!), aber nur 17 Prozent der intensiv behandelten Patienten. Dies bedeutet (auch unter Berücksichtigung der geringen Fallzahl) eine glatte Halbierung der gravierenden Ereignisse durch eine simple und kosteneffektive Maßnahme.

Im August diesen Jahres wurde auf der Jahrestagung der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft in Amsterdam eine italienische Untersuchung vorgestellt, die recht genau den Ansatz des Oldenburger Herzpasses wiedergab: Hier wurden über 1.000 Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder Herzklappenerkrankung nach einer kardiologischen Rehabilitationsbehandlung entweder in die hausärztliche Betreuung entlassen oder einem Nachsorgeprogramm unterzogen, wie es der Oldenburger Herzpaß vorsieht. In einem Zeitraum von ein bis drei Jahren hatten 47 Prozent der hausärztlich Behandelten aber nur 27 Prozent der zusätzlich intensiv nachbetreuten Patienten einen erneuten stationären Aufenthalt. Auch in dieser Untersuchung kam es somit knapp zu einer Halbierung der stationären Aufenthalte.

Auch die Sterblichkeitsrate konnte halbiert werden, diese Werte waren trotz des kurzen Zeitraumes und der geringen Rate an Todesfällen hoch signifikant.

Oldenburger Herzpaß

Auf der Basis dieser Erkenntnisse wurde der "Herzpaß Oldenburg" entwickelt. In den Empfehlungen zur umfassenden Risikoverringerung für die entsprechenden Patienten erfolgt eine Festlegung auf sieben Zielwerte, die für den einzelnen Patienten zwar individuell hinsichtlich der Erreichbarkeit festgelegt werden, deren grundsätzliche Vorgaben aber Bestandteil des Strukturvertrages sind. Diese sieben Zielwerte lauten:

1. Nikotin
Ziel: Nikotinkarenz

2. Lipid-Management
Ziel: LDL-Cholesterin < 100 mg/dl
Sekundäres Ziel: HDL > 40 mg/dl, Triglyceride < 200 mg/dl

3. Blutdruckeinstellung
RR < 140/90 mmHg
Bei Diabetikern, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz: 130/85 mmHg

4. Gewicht
Ziel: BMI 21-25 kg/m2
Sekundäres Ziel: BMI < 30

5. Diabetes-Einstellung
Nüchtern-Glukose < 140 mg/dl
HbA1c <7 Prozent
6. Körperliche Aktivität
4-5 mal je Woche 30-45 Minuten

7. Beratung der Angehörigen 1. Ordnung hinsichtlich atherogener Risikofaktoren

Der geschlossene Strukturvertrag ist zunächst regional begrenzt. AOK-versicherte Patienten mit einer bestimmten Behandlungsdiagnose (koronare Herzerkrankung mit und ohne Myokardinfarkt etc.) im stationären Bereich erhalten bei der Entlassung aus einem Krankenhaus in der Stadt Oldenburg (inklusive Reha-Klinik) den Oldenburger Herzpaß.

Weitere Voraussetzung ist, daß der behandelnde Hausarzt zum Bereich der KVN-Bezirksstelle Oldenburg gehört. Vom Klinikarzt werden die Zielwerte des einzelnen Patienten individuell in den Herzpaß eingetragen. Maßstab sind dabei die vorgenannten Empfehlungen zur umfassenden Risikoverringerung, die Werte werden aber individuell für den einzelnen Patienten hinsichtlich der Erreichbarkeit in der unmittelbaren Folgezeit festgelegt. Der Klinikarzt bespricht die Zielsetzung dieses Herzpasses und informiert den Patienten über die Möglichkeiten der Teilnahme. Der Patient entscheidet dann, ob er nach Kenntnisnahme der Inhalte an dem Projekt teilnehmen möchte. Er erhält dazu ein Informationsblatt mit den wesentlichen Inhalten und näheren Informationen zum Einsatz des Herzpasses. Entscheidet sich der Patient für die Teilnahme, so unterschreibt er eine entsprechende Erklärung und stimmt damit gleichzeitig der Datenweitergabe und Datensammlung zu. Von den Vertragsparteien ist vereinbart, daß eine wissenschaftliche Auswertung der Ergebnisse erfolgen wird. Nur wenn der Versicherte der Teilnahme an der Datenweitergabe zustimmt, erfolgt die Ausgabe des Herzpasses. Die als Standard für die Therapie geltenden Zielwerte sind mit der AOK vereinbart. Dafür notwendige gezielt eingesetzte Medikamente können somit auch später in einem eventuellen Prüfverfahren nicht als unnötig angesehen werden. Dieses ist insbesondere für das in den Zielwerten vorgesehene Lipid-Management von Bedeutung.

Eine zentrale Funktion in der Umsetzung des Herzpasses kommt den Hausärzten zu. Sie sollen in dem Herzpaß regelmäßig die tatsächlichen Werte des Patienten nach dem vorgegebenen Muster unter Nennung des einzelnen Behandlungsdatums eintragen. Dabei soll insbesondere mit dem Patienten auch über die Gründe für die Abweichung vom Zielwert gesprochen werden. In dem Herzpaß soll außerdem auch die Vorstellung beim Kardiologen dokumentiert werden. Hier spiegelt sich die Philosophie des Strukturvertrages wider: es soll versucht werden, die Eigenverantwortung des Patienten zur Erreichung der Ziele einzusetzen.

Ausblick

Nach einem Zeitraum von zwei Jahren ist vorgesehen, daß die AOK die Herzpässe von den teilnehmenden Versicherten (kalkuliert sind etwa 1.500 Patienten für den Zeitraum von zwei Jahren) anfordert. Gemeinsam mit der KVN soll dann unter Zuhilfenahme zusätzlichen wissenschaftlichen Sachverstandes eine Analyse der Ergebnisse erfolgen.

Im Strukturvertrag ist vereinbart, daß der zusätzliche Beratungsaufwand den teilnehmenden Hausärzten in Form einer zusätzlichen Pauschale von 60,00 DM je Quartal außerhalb des Budgets vergütet wird. Dafür wurde eine zusätzliche Abrechnungsnummer (9500) geschaffen, die im Abrechnungsschein unter dem Datum der ersten umfassenden Beratung im entsprechenden Quartal anzugeben ist. Leider konnte es noch nicht erreicht werden, für eventuell zusätzlich erforderliche andere Leistungen ebenfalls außerhalb des Budgets eine besondere Vergütung zu erhalten. Es bleibt abzuwarten, inwieweit im tatsächlichen Verlauf der intensiven Betreuung zusätzliche Leistungsanforderungen entstehen. Hierüber müßte gegebenenfalls bei einer Fortsetzung des zunächst befristeten Strukturvertrages beraten werden. Der Hausarzt soll im Zusammenhang mit der intensiven Betreuung auch auf die Gesundheitsförderungsangebote der AOK (insbesondere Ernährungsberatung bei Übergewicht) hinweisen. Der Herzpaß enthält dafür besondere Eintragungsmöglichkeiten.

Verläuft das Projekt erfolgreich, ist im Vertrag vorgesehen, daß sowohl die Hausärzte als auch die Kardiologen die Hälfte der erzielten Einsparungen in Form einer besonderen Vergütung ausgeschüttet erhalten. Dafür ist es erforderlich, daß die konsiliarische Behandlung von Kardiologen durch die Abrechnung einer Pseudonummer (9501) dokumentiert wird. Diese Ziffer wird von den Kardiologen im Behandlungsfall je Quartal immer dann angegeben, wenn mit einem Patienten anhand des Herzpasses die individuelle Situation hinsichtlich der Erreichung der Ziele erörtert wurde. Der Strukturvertrag mit der AOK beinhaltet eine festgelegte Berechnungsweise, wie der Erfolg des Projektes gemessen wird. Die Entwicklung in der Region Oldenburg wird dabei mit der Kostenverlaufskurve vergleichbarer Patienten in der Region Braunschweig verglichen. Zeigt sich eine positive Abweichung, so werden die eingesparten Geldmengen entsprechend der Beteiligung an die Kardiologen und Hausärzte entsprechend der Teilnahme verteilt.

Die Ausgabe der Herzpässe erfolgt ab Ende Februar 2001 durch die Oldenburger Kliniken. Eine Ausgabe durch niedergelassene Ärzte ist nicht vorgesehen. Geht ein Paß verloren oder reicht der Platz zur Dokumentation in einem Paß nicht aus, so wendet sich der Hausarzt oder der Patient an die AOK.

Alle Beteiligten hoffen und erwarten, daß es mit diesem Projekt gelingt, eine nachhaltige Verbesserung der Betreuung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen zu erreichen. Gleichzeitig können damit bei konsequenter Anwendung Kosten gespart werden, die dann für die Finanzierung des zusätzlichen Aufwandes in der ambulanten Versorgung eingesetzt werden soll.

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Stephan Böhmen
Chefarzt der kardiologischen Abteilung
des Reha-Zentrums Oldenburg
Brandenburger Straße 31
26133 Oldenburg

Helmut Scherbeitz
Geschäftsführer
der Bezirksstelle Oldenburg
der Kassenärztlichen Vereinigung
Niedersachsen
Huntestraße 14
26135 Oldenburg