Wann, so eine der zentralen aktuellen standespolitischen Fragen, schafft es die ärztliche Selbstverwaltung endlich, vor allem auf einem ihrer ureigensten Gebiete - der Weiterbildung - für "klar Schiff" zu sorgen? Kurzzeitig sah es nach dem letztjährigen, dem 105. Deutschen Ärztetag in Rostock, durchaus danach aus, daß sich das bisweilen lodernde Feuer in der Auseinandersetzung um die "richtige" Weiterbildung zumindest auf Zündflamme Ôrunterregeln ließe. Doch die Hoffnung war verfrüht: Der "Rostocker Kompromiß", die Einführung eines gemeinsamen Facharztes für Innere und Allgemeinmedizin in die WBO - auch als Grundlage zur Zukunftssicherung der hausärztlichen Versorgung gedacht - entwickelte sich mehr und mehr zu einem Zankapfel. Das Thema "lodert". Alles, was bereits in trockenen Tüchern schien, war plötzlich wieder in Frage gestellt: Auf vielerlei Ebenen - Bundesärztekammervorstand, Ständige Konferenz Weiterbildung, Rechtsberaterkonferenz, Landesärztekammern, ärztliche Berufsverbände und Fachgesellschaften - machte man sich an dem Muster-WBO-Entwurf zu schaffen. Nicht zuletzt durch nachhaltige Aktivitäten der Ärztekammer Niedersachsen gelang es dabei, konsensfähige Änderungsvorschläge durchzusetzen, wie:
1| die sechsmonatige Intensivpflichtzeit in den großen klinischen Fächern,
2| die Pflichtzeit Neurologie beziehungsweise Psychiatrie in der Weiterbildung zum Neurologen beziehungsweise Psychiater,
3| das Grundlabor in den Fächern mit Patientenbezug,
4| Verzicht auf Richtzahlen in der WBO und
5| diverse Änderungen in der Anerkennungsfähigkeit von Gebieten.

Anderes, etwa der Erhalt der Zusatzweiterbildung Psychotherapie und Psychoanalyse in der heutigen Form oder der Erhalt der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin, fand im Konzert aller Landesärztekammern keine Mehrheit.

Das Kardinalproblem jedoch war und ist unverändert die angepeilte Reform der Weiterbildung in den Gebieten der Inneren Medizin und der Allgemeinmedizin. Während, wie es heißt, alle großen Landesärztekammern, vor allem aber auch der Deutsche Hausärzteverband BDA "in Treue fest" zur Rostocker Kompromißformel stehen, regt sich Widerstand etwa in den Landesärztekammern der neuen Bundesländer, mehr aber noch beim Berufsverband Deutscher Internisten und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Die sich entwickelnde und womöglich noch aufschaukelnde Konfrontation droht nicht nur das Erfordernis eines bundeseinheitlichen Vorgehens zu torpedieren, sondern würde auch die Politik auf den Plan rufen, die - von der Fähigkeit der Selbstverwaltung, diese Dinge in eigener Kompetenz zu regeln, nicht länger überzeugt - "dank" fremdbestimmter Regulierung die Angelegenheit selbst in die Hand nehmen könnte. Das, sagen manche Beobachter, wäre der Anfang vom Ende selbständig agierender Landesärztekammern mit (noch?!) weitgehenden Selbstverwaltungsrechten.

Diese unversöhnlich erscheinenden Position stellen sich wie folgt dar:

> Aus Sicht der Befürworter des Rostocker Kompromisses ist damit die Tür für eine am Bedarf orientierte, einheitliche und flexible Weiterbildung im Hinblick auf die Funktion der heutigen Allgemeininternisten im Krankenhaus und der künftigen Hausärzte weit aufgestoßen. Außerdem erlaube er die Verkürzung der Gesamtweiterbildungszeit für die Schwerpunktinternisten um ein Jahr und führe flexible Anrechnungsmöglichkeiten anderer patientennaher Fächer zur Vereinfachung der Weiterbildungsorganisation künftiger Internisten und Hausärzte ein.

> Demgegenüber sehen die organisierten Internisten in diesem Kompromiß, der nach BDI-Lesart "allenfalls ein leicht getarntes Modell des Hausärzteverbandes" ist, nur Nachteile für die Versorgung im ambulanten und stationären Bereich. Zum Beispiel durch Elimination der hochqualifiziert und rational arbeitenden Arztgruppe der Internisten ohne Schwerpunkt, aber auch durch Zusammenbruch der allgemein-internistischen Abteilungen in den Krankenhäusern, die dort durch eigenständige, untereinander dann nicht mehr kompatible Fachabteilungen ersetzt werden müßten. "Der Internist alter Schule ist mit der neuen WBO praktisch tot", heißt es beim BDI.

DRG krempeln Weiterbildung völlig um

Mit der Einführung von Fallpauschalen in Krankenhäusern, den DRG, wird sich nach übereinstimmender Prognose von Beobachtern auch die Welt der klinischen Weiterbildung völlig neu konfigurieren müssen. Die künftige Spezialisierung und Subspezialisierung der Häuser als Auswirkung der DRG-Einführung lasse eine Basis-Weiterbildung im klassischen Sinne kaum mehr zu, sondern steuere auf die Vermittlung von lediglich Ausschnitten in einem Gebiet zu. Um den Weiterbildungsauftrag überhaupt noch gewährleisten zu können, führe an einer ausgeprägten Verbundweiterbildung zwischen Kliniken und Praxen kein Weg vorbei. Ob der sich abzeichnende Strukturwandel nicht nur in den Krankenhäusern, sondern auch in den Praxen künftig noch Garant zur Erfüllung der WBO-Vorgaben sein könne, sei mehr als zweifelhaft. Die auch in der neuen WBO unverändert vernachlässigte Möglichkeit einer berufsbegleitenden Zusatzweiterbildung, wie sie die Weiterbildungsgremien der ÄKN einfordern, könnte hier gegensteuern.

Versorgungsbedarf regelt die Weiterbildung

Wie auch immer: Die laut Dr. med. Annette Güntert, Dezerntin für Weiterbildungsangelegenheiten bei der Bundesärztekammer, verschlankte und hoffentlich praktikable
(M-)WBO wird bis zum Deutschen Ärztetag in Köln und auf diesem selber noch so manche Frage aufwerfen und die unterschiedlichen Meinungen aufeinanderprallen lassen. Einen Vorgeschmack darauf lieferte die mehrstündige Diskussion der außerordentlichen ÄKN-Kammerversammlung, die auch mit dem Ziel einberufen worden war, nicht nur einen Überblick über den derzeitigen Entwurfs- und Beratungsstand zu vermitteln, sondern den niedersächsischen Delegierten in der letzten Maiwoche am Rhein zudem eine starke, weil abgestimmt einheitliche Position zu verschaffen. Allerdings bestehe, so eine der Erkenntnisse im ÄKN-Vortragssaal, immer die Gefahr, daß die Gestaltung der Versorgungsstrukturen und des -angebots starken Einfluß auf die Weiterbildung nimmt.

Eine eingeschränkte, oder wie manch ein Diskutant befürchtete, brachliegende Weiterbildung wirft automatisch Fragen nach der künftigen Qualität der medizinischen Versorgung auf. Andererseits sollte man peinlichst darauf achten, die Weiterbildung an den - noch zu beschreibenden - Versorgungsqualitäten auszurichten: Wer behandelt wo mit welchen Kenntnissen und Fähigkeiten? Wo ergeben sich Versorgungsdefizite? Wie gelangt der medizinische Fortschritt qua Weiterbildung möglichst rasch an die Patienten? Wieviel Differenzierung des Fächerkanons ist dabei erforderlich und hilfreich? Schließlich: Garantieren Politik und Krankenkassen überhaupt noch die künftige Finanzierung von Weiterbildungserfordernissen in Klinik und Praxis? Auch eine intransparente, in ihren Inhalten und Strukturen sich verkomplizierende Weiterbildung bei gleichzeitiger Verringerung des Stellenangebots mit allen negativen Konsequenzen für die Arztzahlentwicklung ist eines der ungelösten Probleme bei diesem Thema. Damit vor allem die künftige Hausarztweiterbildung nach dem Rostocker Modell nicht vollends gegen die Wand fährt, wird eine ad-hoc-Arbeitsgruppe der Kammerversammlung zu ihrer nächsten Sitzung am 22. März in Hannover einen entsprechenden Entschließungsantrag ausarbeiten, der auch Fingerzeige auf das "niedersächsische Verhalten" auf dem Ärztetag geben soll. Die Bundesärztekammer sagt zu, die auf dem Kölner Ärztetag vorzulegende Entwurfsfassung möglichst zeitnah auch auf ihren Internet-Seiten (www.bundesaerztekammer.de/30/Weiterbildung/04EntwurfMWBO.pdf) zu präsentieren. Ob Köln allerdings hier - oder auch bei anderen WBO-Problemen - einen Durchbruch im Sinne eines Konsens wird melden können, ist bei weitem nicht ausgemacht. Es bleibt spannend.

- rhy