Die Sozialpsychiatrie ist für den niedergelassenen Nervenarzt und Psychiater eine hoch qualifizierte Methodik der Behandlung psychisch kranker Patienten. Von meiner Arztgeneration wurde sie üblicherweise in den achtziger Jahren in der Facharztausbildung erlernt. Für Niedergelassene bedeutet sie eine Kombination von fachärztlichen, patientenorientierten Leistungen und zugehender Behandlung, wie sie von Hausärzten bekannt ist. Sie ist ein Zwitter hinsichtlich der Einordnung in die Arztkategorien Haus- und Fachärzte. Je komplexer das Behandlungskonzept für den Patienten, desto mehr ist die Sozialpsychiatrie methodisch gesichert.

Modell macht häusliche Pflege in Sozialpsychiatrie zur Regel

Die zurückliegenden Jahre sind durch eine Reihe von Beeinträchtigungen gekennzeichnet, die unter dem Stichwort Budgetierung und Punkteverfall gerade die sozialpsychiatrischen Behandlungsmöglichkeiten beeinträchtigen. Ein entscheidender Schritt aber konnte in jüngster Vergangenheit getan werden, als unsere Praxis Anfang 1999 in das niedersächsische Landesmodell zur Erprobung der ambulanten psychiatrischen Behandlungspflege einbezogen wurde. Über den erfolgreichen Abschluß dieses dreijährigen Modells ist bereits mehrfach berichtet worden, die psychiatrische Hauskrankenpflege ist zur Regelleistung geworden. Für die Modellerprobung war es uns gestattet, einen Fachkrankenpfleger für Psychiatrie anzustellen. Wir stellten fest, daß wegen der Nähe zum häuslichen Milieu des Patienten therapeutische Beziehungen durchweg leichter aufzubauen waren. Die Therapiebereitschaft der Patienten war besser aufrecht zu erhalten und die Arbeit mit dem jeweiligen Bezugssystem einfacher. Die Patienten mußten deutlich weniger häufig in stationäre Behandlungen, sogenannte Drehtür-Effekte konnten reduziert werden.

Wir haben nachgewiesen, daß mit diesem Behandlungsansatz die Häufigkeit der Einweisungen für Patienten im Vergleich zum Landesdurchschnitt in schweren Krisen auf weniger als 20 Prozent zurückging. Ebenso haben wir nachgewiesen, daß die Patienten unter Nutzung von Angeboten aus der persönlichen Umgebung früher in Arbeit vermittelt werden konnten. Die Aktivierung der Eigenressourcen zu Hause erleichterte die Begleitung während der Krisen. Klärungen konnten zeitnah und direkt durchgeführt werden.

Mehraufwand ist sinnvoll, wird aber nicht bezahlt

Einerseits ermutigt durch diese Ergebnisse mußte ich andererseits feststellen, daß der hierbei zu leistende ärztliche Mehraufwand an Zeit für koordinative Leistungen, Kooperationsgespräche, Angehörigenberatungen, Milieuarbeit im eigentlichen Sinne, die Teilnahme an notwendigen Gremienbesprechungen, GKV-abhängigen Einzelleistungserbringern nicht bezahlt werden.

Für weitere methodische Erfahrungen und deren systemischer Sicherung brauchen wir mehr Zeit und Raum. So lag es nahe, die schon weit entwickelte ambulante Komplexleistung im geschützten Rahmen eines geförderten Modellprojekts zu erproben. Wir griffen eine alte Forderung der Psychiatrie-Enquete von 1975 auf; die Pilotphase zum Thema "Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxis" in der zweiten Hälfte 2001 ist mittlerweile Geschichte, seit Mai 2002 läuft das Bundesmodell unter Einbezug von drei Nervenarztpraxen, eine im Landkreis Köln, eine bei Leipzig und unsere bei Bremen.

Die Ergebnisse des Modellprojekts mit Fallbeispielen

Die Patienten, die wir nun behandeln können, haben schwere akute und chronische psychische Erkrankungen, d.h. schizophrene und depressiv-affektive Psychosen, zum Teil mit leichtgradig hirnorganischen Prozessen, sowie schwere Suchterkrankungen. Bei einigen Patienten bestehen Doppeldiagnosen oder schwere Persönlichkeitsstörungen mit anhaltender psychischer Instabilität. Auffallend hoch ist die Zahl der Patienten mit instabiler, niedriger oder fehlender Krankheitseinsicht und geringer Bereitschaft zur Therapie. Fast alle mußten mehrmals für längere Zeit im Krankenhaus behandelt werden. In der für die Einschätzung der Schwere der Erkrankungen genutzten sogenannten GAF-Skala liegen die Werte zwischen 20 und 60. Dies sind die Patienten, die nach § 118 SGB V aufgrund der Dauer und Schwere der Erkrankung aus dem kassenärztlichen Hilfesystem herausfallen und von den Institutsambulanzen zu behandeln sind. Substanziell liegt unsere Misere - im Modell nachgewiesen - im Wesentlichen im Fehlen der Honorierung der Mehraufwände für Behandlungszeiten und Koordination begründet.

Drei Beispiele

Patientin A leidet unter einer mittelschweren depressiven Erkrankung nach psychotischer Episode auf dem Boden einer kombinierten Persönlichkeitsstörung. Für die Behandlung mit Kontakten in der Praxis und in der Wohnung der Patientin erfassen die Kriterien des Gebührenkatalogs vom 1. Mai bis 18. November 2002 einen Behandlungsaufwand für den Facharzt von 5,08 Stunden, effektiv geleistet wurden 13,25 Stunden.

Bei Patientin B mit einer bipolar-affektiven Störung - manisch depressive Erkrankung - arbeitete der Arzt im gleichen Zeitraum laut EBM-Kriterien 5,14 Stunden, tatsächlich waren es 9,91 Stunden.

Und bei Patient C mit einer leichtgradig paranoid halluzinatorischen Psychose auf dem Boden einer sehr schweren Zwangsstruktur stehen 5,6 Stunden Arbeitszeit laut EBM-Kriterien tatsächlich geleisteten 9,58 Stunden gegenüber. Dieser Zeitaufwand war im Regelfall notwendig, um Klinikeinweisungen zu verhindern, wie sie in den zurückliegenden Jahren regelhaft vorkamen. Dabei behandelt unsere Gemeinschaftspraxis etwa 50 Prozent chronisch psychiatrisch erkrankte Patienten, im Landesdurchschnitt behandelt der niedergelassene Nervenarzt in Niedersachen im Durchschnitt etwa 27 Prozent solcher Patienten.

Um den nachgewiesenen Erfolg der qualitativ hochwertigen Behandlung für die Patienten und die finanziellen Einsparungen für die Kostenträger aufrechtzuerhalten und auch andernorts als Regelleistung sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxen zu ermöglichen ist es nötig, Fallpauschalen für chronisch psychisch kranke Patienten zu zahlen, zusätzlich zu den Abrechnungsmöglichkeiten nach EBM. Hier sollte analog der "Sozialpsychiatrischen Zusatzvereinbarung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie" vorgegangen werden, wie es bundesweit diskutiert wird.

Hierüber lassen sich mit vergleichsweise geringem Geldeinsatz letztendlich umfangreiche Krankenhausbehandlungen einsparen. Alles in allem bedeutet das einen deutlichen Qualitätszuwachs für die ambulante Behandlung psychisch kranker Patienten. Entsprechend der Be- und Hochrechnungen würde eine solche Fallpauschale bei etwa 85 Prozent der Quartalspauschale für Institutsambulanzen liegen.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hermann Munzel
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Krefelder Straße 1-5
28844 Weyhe/ Kirchweyhe