ine der am häufigsten diskutierten Reformoptionen für die Neuordnung der sozialen Krankenversicherung ist seit langer Zeit das Kostenerstattungssystem als ein ursprünglich aus den 30er Jahren stammendes Privileg der ehemals privatrechtlich organisierten Ersatzkassen. Erst das Gesundheitsreformgesetz (GRG) von 1988 erlaubte es allen Kassen, das Kostenerstattungsprinzip modellhaft zu erproben. Der Gesetzgeber wollte damit Erfahrungen über wirksame Anreize im Sinne einer sparsamen Leistungsinanspruchnahme durch die Versicherten sammeln.

"Systemwidrige Elemente der PKV"

Es ist noch nicht lange her, daß "rot-grün" mit dem eilig verabschiedeten Solidaritätsstärkungsgesetz vom 19.12.1998 nicht einmal die weitere Erprobungen solcher und anderer strukturverbessernder Möglichkeiten erlaubte. Ursprünglich wollte sie sogar den freiwillig Versicherten die Wahl der Kostenerstattung verbieten. Am Ende blieb es aber bei ihrem Wahlrecht, aber nur weil die GKV-Kassen vor einem noch weitaus stärkeren Abwanderungstrend der höher verdienenden Versicherten zur privaten Krankenversicherung (PKV) bewahrt werden sollten. Man hatte erkannt, daß das Kostenerstattungsprinzip als das charakteristische Merkmal der PKV einen entscheidenden Wettbewerbsvorteil gegenüber der GKV bietet. Jedenfalls hat die GKV allein von Dezember 2001 bis Juli 2002 rd. 380 000 Versicherte verloren, hauptsächlich an die PKV, während umgekehrt nur 150.000 den Weg zur GKV gegangen sind. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (SVR) hat in seinem Jahresgutachten 2002/2003 aus dieser "Wanderungsbewegung" zum Nachteil der GKV einen "fiskalischen Nettoverlust von rund einer Milliarde Euro" errechnet.

Mit "rot-grün" keine Wahlfreiheit

Daß sich die Ablehnung von Wahlmöglichkeiten in der GKV in nächster Zeit bei den Regierungsverantwortlichen in Zustimmung verwandeln könnte, ist wenig wahrscheinlich. Angesichts des in den letzten zwei Jahrzehnten organisierten politischen Widerstandes käme eine solche Zustimmung einem Paradigmenwechsel gleich, denn noch immer wird behauptet, daß Wahlmöglichkeiten der GKV-Versicherten den "sozialen Ausgleich beeinträchtigen" würden, daß Wahlfreiheit als ein "systemwidriges Element der privaten Versicherungswirtschaft" nicht mit dem Solidarsystem der GKV vereinbar sei. Es käme "unweigerlich zu Fehlsteuerungen" des Systems", und letztlich sei auch keine "sparsamere Leistungsinanspruchnahme "durch die Versicherten zu erwarten.

Beharren auf Vorurteilen

Vorschläge der Ärzteschaft hinsichtlich erweiterter Wahlmöglichkeiten der Versicherten werden bekanntlich als einkommensorientierte Interessenpolitik abgetan. Aber ebenso vergeblich haben namhafte Marktökonomen bereits seit den 60er Jahren und verstärkt seit Anfang der 80er Jahre immer wieder überzeugend dargelegt, daß sie die Kostenerstattung für ein wirksames Instrument halten, um die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen durch die Versicherten mit dem Ziel größerer Effizienz und Effektivität des Mitteleinsatzes steuern zu können. Auch der Sachverständigenrat für die Beurteilung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung hat bereits in seinem Jahresgutachten von 1983/84 für die Nachfragesteuerung in der GKV mittels Kostenerstattung votiert und ein Jahr später ausdrücklich gefordert, es "der Entscheidung des mündigen Bürgers zu überlassen, ob er einen konstanten, sinkenden oder steigenden Anteil seines Einkommens für bestimmte Güter und Dienstleistungen ausgeben will" ( Jahresgutachten 1985/86).

Zaghafte Überlegungen

Angesichts dessen, daß es bereits Kooperationen zwischen (geöffneten) BKKen privater Versicherungsunternehmen und dem "privaten Geschäftsfeld" dieser Träger gibt (Beispiel: BKK Allianz) kommt der Vorschlag der stellvertretenden Fraktionsvorsitzenden der SPD im Bundestag, Gudrun Schaich-Walch, der GKV generell den Abschluß solcher Tarife mit der PKV zu erlauben, nicht überraschend, wenngleich sie als Beispiel lediglich Tarife für Auslandserkrankungen erwähnt.

Ein ebenfalls noch schwaches Signal kommt aus dem Bundeskanzleramt, denn es empfiehlt in dem "Thesenpapier für die Planungsklausur im Januar 2003" die Zulassung von "Tarifoptionen mit Bonussystem" in der GKV und nennt beispielhaft schon einmal "Beitragsrückerstattungen für kostenfreie Jahre und Wahltarife mit Eigenleistungen".

Vielleicht wird auch die Rürup-Kommission, die sich allerdings primär um die Beseitigung der Einnahmeschwäche kümmern soll, Mitte des Jahres Strukturveränderungen durch eine Implementierung marktökonomischer Elemente anregen.

Wenig neue Erkenntnisse durch Modellerprobungen

Man wäre heute in allem einen großen Schritt weiter, gäbe es durch Modellerprobungen verifizierbare Ergebnisse über Allokations- und Finanzierungseffekte eines solcherart veränderten Nachfragesystems wie der Kostenerstattung. Sie fehlen, weil von den 25.000 Versicherten der IKK Mettmann nur 70 Versicherte (0,3 Prozent) an der Modellerprobung teilgenommen haben, und das auch nur für die kurze Dauer des erlaubten Beobachtungszeitraumes von 1 1/2 Jahren. Um zu einem gesicherten Urteil über die Effekte der Kostenerstattung zu kommen, hätte es einer breit angelegten Modellerprobung bedurft.

Sie hat aber, was die "Erstattungspraxis" der Kasse betrifft, einen interessanten Hinweis geliefert, denn die Versicherten bekamen von ihrer Kasse im Durchschnitt 34 Prozent der von ihnen aufgewendeten Behandlungskosten erstattet. Das lag zum einen systembedingt an der sogenannten "Honorardrift", d.h. der Differenz zwischen der Honorarhöhe für die Leistung des Arztes und der Erstattung auf der Basis der Kassensätze (Punktwerte) sowie an der Inkompatibilität von GOÄ- und EBM-Positionen. Versicherte, die ein solches System der "Teilkostenerstattung" wählen, wissen zwar um das Risiko einer finanziellen Eigenbelastung, denn die Eintrittswahrscheinlichkeit und die Schwere einer Erkrankung sind nicht vorhersehbar. Daher ist es ungewiß, ob ein Versicherter unter Berücksichtigung einer Beitragsermäßigung eine "Netto- Einsparung" erzielt, also "unter dem Strich" für die Wahl des Erstattungsprinzips "belohnt" werden wird. Für die Wahlentscheidung eines Versicherten ist es aber geradezu demotivierend, wenn der Erstattungsbetrag durch einen kassenseitigen "Verwaltungskostenabzug" in Höhe von
7 Prozent und durch den weiteren sinnwidrige Abzug von 10 Prozent für die "nicht stattgefundene Wirtschaftlichkeitsprüfung" gemindert wird.

Mit den Attributen "Konsumentensouveränität" und "individuelle Entscheidungsrationalität" allein lassen sich die Versicherten insbesondere in Zeiten ungewisser wirtschaftlicher Einbrüche in die persönliche Lebensplanung nicht für die Wahl der Kostenerstattung gewinnen. Jedenfalls nicht bei dieser Art von Erstattungspraxis. Ganz abgesehen davon, daß behauptet wird, die "Anbieterdominanz" der Leistungserbringer lasse die Konsumentensouveränität als Funktionsbedingung eines marktwirtschaftlichen Allokationsmechanismus ohnehin nicht zur Entfaltung kommen.

Die Versicherten würden wollen

Die von den Angestellten-Ersatzkasssen Ende 1995 durchgeführte Befragung von 2.276 Versicherten ergab, daß sich nach deren eigenem Urteil unter dem unmittelbaren Einfluß der Erstattungsregelung ihr Nachfrageverhalten geändert hat. Die Verfasser der Ergebnisstudie, zu denen auch der ehemalige Vorsitzende des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Prof. Michael Arnold, gehörte, erklärten, das Kostenerstattungsprinzip sei ein "attraktives Angebot an die Versicherten und ein bedeutender Wettbewerbsfaktor, der zudem das Potential besitze, eine verantwortungsbewußtere Inanspruchnahme von Leistungen und solidarisch aufgebrachten Ressourcen herbeizuführen" ( Dt. Ärztebl. 1999, Heft 23 ). Arnold hat im übrigen schon 1986 die Auffasssung vertreten, daß eine "kollektive nicht-marktwirtschaftliche Güterversorgung prinzipiell mit Fehlsteuerungen verbunden ist" ,weil der "im System angelegte Widerspruch zwischen der individuellen Rationalität der Nutzenmaximierung und der Gruppenrationalität ... ein verfälschte Anspruchsvolumen..." mit Kostensteigerungen und weniger Eigenverantwortung erzeuge (Dt. Bundestag, Drucks. 11/6380, S. 322 ; ebenso Arnold Nov. 1996 (Symposion der KBV) in "KBV-Kontext" 4/97).

Markt allein tut es nicht

Die Befürworter von "mehr Wahlfreiheit" müssen sich allerdings mit den kritischen Einwänden auseinandersetzen, die zu tun haben mit der durch die Kostenerstattung verbundene Veränderung der Anspruchs- bzw. Vertragsbeziehungen zwischen Patienten und Ärzten. An der Vereinbarung zwischen diesen unmittelbar Beteiligten über Art und Umfang der Versorgung wären die für die Sicherstellung der Versorgung zuständigen Organisationen, was ihre Steuerungsfunktionen im geltenden Sachleistungssystem betrifft, nicht beteiligt. Man wird sehr wohl einsehen müssen, daß die allgemeine Verantwortung für die Gesundheitssicherung nicht ausschließlich der individuellen "Abrede" zwischen Patient und Arzt überlassen werden kann. Man kann politische Verantwortlichkeiten nicht durch eine "dezentrale Marktlösung" zwischen diesen Beteiligten ersetzen, also wird die Realisierbarkeit der Forderung nach mehr Wahlfreiheit und gesundheitspolitischer Vertretbarkeit immer nur im Rahmen eines Kompromisses möglich sein. Trotzdem zwingt die relative Erfolglosigkeit der politisch - administrativen Steuerung und die imperative Planung von Preis- und Mengenvorgaben (Budgets), mit denen seit 1977 "regiert" wird, zu einer Öffnung der GKV mit mehr Wahlmöglichkeiten im Rahmen der staatlichen Gesamtverantwortung.

- Alfred Bossmann