Die Einrichtung psychiatrischer Institutsambulanzen - eine der Forderungen der Psychiatrie-Enquete 1975 - ist seit 1990 in Niedersachsen flächendekkend möglich. Anfang 2002 haben wir ausführlich über das Aufgabenprofil, das Leistungsspektrum und die neue Ausgangslage nach der Novellierung von § 118 Abs. 2 SGB V und nach Abschluß des Spitzenvertrages auf Bundesebene berichtet (Spengler, 2002).

Es geht um ein krankenhauseigenes, multiprofessionelles Angebot für schwer psychisch Kranke, die darauf nach § 118 Abs. 1 SGB V wegen "Art, Dauer oder Schwere ihrer Störung angewiesen" sind. Es dient der Vermeidung stationärer Behandlung und der psychischen Stabilisierung von anders nicht ausreichend erreichbaren Patienten und wird von den Kassen außerhalb der vertragsärztlichen Budgets direkt vergütet. Der bundesweit geltende Spitzenvertrag von KBV, DKG und Spitzenverbänden der GKV zu § 118 Abs. 2 SGB V regelt für die psychiatrischen Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern, welche Patienten zu versorgen sind, wie sie Zugang dazu erhalten und welches Leistungsspektrum anzubieten ist. Soweit sie eine regionale Versorgungsverpflichtung erfüllen, sind die Abteilungen nun vom Gesetzgeber direkt ermächtigt. Der Spitzenvertrag formuliert somit höhere Standards, vor allem für Psychotherapie, Notfallbereitschaft, standardisierte Diagnostik, Behandlungsplanung und aufsuchende Behandlung. Patienten der Institutsambulanzen nehmen an vertragsärztlichen Versorgungsabläufen teil (§ 95 Abs. 4 SGB V, § 2 Abs. 3 BMV-Ä) und sind auf dieser Grundlage selbstverständlich mit Medikamenten und anderen Verordnungen zu versorgen.

Aufgrund der neuen Rechtslage haben sich alle psychiatrischen Abteilungen der Allgemeinkrankenhäuser in Niedersachsen, die hierzu bisher nicht ermächtigt waren, entschlossen, nun Institutsambulanzen einzurichten. Dem sind auch einzelne Fachkrankenhäuser und die Universitätsklinik Göttingen gefolgt. So kommen voraussichtlich etwa zehn neue Einrichtungen hinzu.

Im Jahr 2001 wurden in Niedersachsen an elf von 14 Institutsambulanzen auf dem Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie mehr als 23 500 Behandlungsfälle mit etwa 126 000 Behandlungstagen gezählt, somit wurden rund 9 700 Kranke versorgt. In neun kinder- und jugendpsychiatrischen Institutsambulanzen wurden mehr als 10 000 Quartalsfälle an mehr als 34 000 Behandlungstagen versorgt.

Die Bedeutung der Institutsambulanzen kann jedoch nur vor dem Hintergrund des Strukturwandels in der ambulanten und stationären Versorgung psychisch Kranker angemessen gewürdigt werden: Die Fachkrankenhäuser entlassen auch Schwerkranke immer früher; sieben Niedersächsische Landeskrankenhäuser hatten 2001 pro Fall eine Verweildauer von 24 Tagen. Sie haben seit Mitte der achtziger Jahre etwa 2/5 ihrer Betten aufgegeben (MFAS, 2003). Sie versorgen ein gewachsenes Umfeld, in dem viele schwer chronisch Kranke leben, die von stationären Wiederaufnahmen betroffen sind. Aber auch für die jüngeren Abteilungen in ihrem zum Teil ländlichen Umfeld gilt es, den schwer chronisch Kranken frühzeitig ambulante Alternativen anzubieten.
Bei psychisch kranken Kindern und Jugendlichen kann bis heute nicht von einer flächendeckenden ambulanten Versorgung im vertragsärztlichen Bereich gesprochen werden.

Unter der Führung der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft wurden im Herbst 2001 Verhandlungen mit den Landesverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen aufgenommen. Ziel war, die vertraglichen Grundlagen für die Umsetzung der neuen Regelungen zu schaffen und eine angemessene Vergütung zu vereinbaren (§ 120 Abs. 2 SGB V). Der seit 1991 für die Niedersächsischen Landeskrankenhäuser gültige Rahmenvertrag, dem sich einzelne Häuser angeschlossen hatten, entsprach ebenso wie die bis dahin geltende Pauschalvergütung von 390 bis 399 Mark (599 Mark in der Kinder- und Jugendpsychiatrie) nicht mehr den gestiegenen Standards.

Ziel war von Anfang an die Gleichbehandlung der ambulanten Patienten psychiatrischer Abteilungen und Fachkrankenhäuser. Unter Berücksichtigung der Inhalte des bundesweiten Spitzenvertrages wurde eine gemeinsame Vertragsgrundlage formuliert. Sie trägt dem Anspruch Rechnung, zu einer gemeinsamen leistungsgerechten und wirtschaftlichen Vergütung zu kommen. In einem Vergleich vor der Schiedsstelle wurden für die Quartale III-IV 2002 für Psychiatrie beziehungsweise Kinder- und Jugendpsychiatrie Pauschalsätze von 246,50 und 330 Euro vereinbart, die im Jahr 2003 auf 251,43 und 336,60 Euro angepaßt werden. Der gesondert kündbare Vergütungsvertrag hat eine Laufzeit von 24 Monaten.

Da der Vertrag auch für alle Fachkrankenhäuser gilt, wurden wichtige Inhalte des Spitzenvertrages explizit übernommen (Patientengruppen, Patientenzugang), bei den Leistungsinhalten aber weiter präzisiert und gegenüber solchen abgegrenzt, die nicht erbracht werden (etwa Ergo- oder Bewegungstherapie, Methadonsubstitution oder sozialpädiatrische Leistungen). Soziotherapie wird für die Patienten integriert erbracht, nicht aber für Dritte geleistet oder an Dritte verordnet. Im übrigen stehen alle typischen sozialpsychiatrischen integrierten Arbeitsweisen im Vordergrund, einschließlich der aufsuchenden Behandlung, Psychotherapie, Psychoedukation, Notfallbehandlung und kontinuierlicher Nachsorge sowie Notfallbereitschaft außerhalb regelmäßiger Dienstzeiten durch das Krankenhaus und fachärztliche Führung eines multiprofessionellen Teams. Zentral bleibt die Sicherstellung der Behandlung bei anders nicht erreichbaren schwer Kranken und das Vermeiden von teil- oder vollstationären Behandlungen.

Externe Qualitätssicherung sowie Prüfungen durch den MDK wurden explizit erwähnt (vgl. §§ 106 Abs. 6, 113 Abs. 4 und 275, 276 SGB V). Auch die Fortschreibung von jährlichen statistischen Leistungsberichten wurde vereinbart, die die Einrichtungen seit 1992 regelmäßig vorgelegt haben. Diese haben nicht nur eine nach außen hin legitimierende, sondern im Sinne eines Benchmarking und einer Selbststeuerung auch eine regulierende Funktion. Sie haben sich gut bewährt und werden insoweit erweitert, als beispielsweise Indizes der Chronizität und der stationären Behandlungsbedürftigkeit neu aufgenommen werden.

Der Umbruch in der Versorgung psychisch Kranker geht weiter. Die Rationierung von ambulanten und stationären Leistungen ist in Teilbereichen bereits Realität. Der Strukturwandel der psychiatrischen Krankenhäuser gewinnt eine neue Dynamik, wenn sich zeigt, wie sich die in der Somatik geltenden Fallpauschalen auswirken, etwa ob es zur Verschiebung von Patienten in psychiatrische Betten kommt. Die Landeskrankenhäuser haben zudem ein massives Problem wegen des rechtspolitisch gewollten, bis heute ungebremsten Zuwachses an forensischen Fällen (Ende 2002 insgesamt etwa 1 000 Patienten). Auch psychiatrische Abteilungen sind künftig durch neue chronisch Kranke verstärkt gefordert. Inwieweit sich das Anforderungsprofil der Institutsambulanzen an Allgemeinkrankenhäusern durch die Nachfrage seitens der Somatik anders entwickelt als an Fachkrankenhäusern, werden weitere Untersuchungen erst noch zeigen müssen.

Die Institutsambulanzen sind für viele der schwer und chronisch Kranken, die häufig von stationären Behandlungen betroffen sind und die in deren Verlauf keine volle soziale Reintegration erreichen, Garanten für eine angemessene ambulante Versorgung. In vielen Regionen sind sie ohne Alternative. Ihre Leistungsfähigkeit bleibt entscheidend dafür, daß es für diese Patientengruppen nicht zu deutlichen Rückschritten gegenüber den Erfolgen der Psychiatriereform kommt. Sie sind darüber hinaus ein noch ungenügend beachtetes Paradebeispiel für eine integrierte Versorgung Schwerkranker und bewußt nicht einer bestimmten Diagnosegruppe, sondern einem ganzen Personenkreis gewidmet, der auf sie besonders angewiesen ist.

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Andreas Spengler
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
Südstr. 25, 31515 Wunstorf

Brigitta Roy-Feiler
Nds. Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Goslarsche Str. 60, 31135 Hildesheim

Dr. med. Dipl. Psych. Gerhard Wildermuth
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Albert-Schweitzer-Str. 10, 48527 Nordhorn


LITERATURHINWEISE
Nds.Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales (MFAS) Hrsg.: Strukturen, Leistungen und Entwicklung der Niedersächsischen Landeskrankenhäuser - Berichtsjahr 2001. Eigenverlag, Hannover 2003 (im Druck)
SPENGLER, A., H.LORENZEN, A.EGETMEYER (2001): Institutsambulanzen an psychiatrischen Abteilungen - eine Übersicht zur neuen Gesetzes- und Vertragslage. a) Spektrum der Psychiatrie und Nervenheilkunde 4: 79-84; b) Das Krankenhaus (im Druck).
SPENGLER, A. (2002) Psychiatrische Institutsambulanzen - Stichworte zur aktuellen Situation in Niedersachsen
Nds.Ärzteblatt 2: 10-12

Literaturhinweise, Manuskriptanforderungen und weiteres Material:andreas.spengler@nlkhwunstorf.niedersachsen.de