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03/1999 | |||||
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Teil I der UKPDS-Studie Blutdruckkontrolle Seit 1987 wurde auch der Einfluß einer strengeren Blutdrucksenkung untersucht. Aus den Gruppen der hinsichtlich der Blutzuckerkontrolle konventionell und intensiv behandelten Typ 2 Diabetiker wurden 1 148 Patienten rekrutiert, deren Blutdruck entweder 'weniger streng' ('less tight') oder streng ('tight') geführt wurde. Primär wurden hierfür entweder ACE-Hemmer (Captopril) oder ß-Blocker (Atenolol) eingesetzt (und zusätzlich andere Mittel, wenn die Therapieziele nicht erreicht wurden). Eingeschlossen wurden noch nicht antihypertensiv behandelte Patienten, wenn ihr Blutdruck systolisch > 160 oder diastolisch > 90 mmHg lag (n = 727) oder bereits behandelte Patienten, die dennoch Werte von 150 mmHg systolisch oder 85 mmHg diastolisch überschritten (n = 421). Der mittlere RR betrug 160/94 mmHg und 18 Prozent hatten bereits eine Albuminausscheidung von > 50 mg/l. Ziel war in der weniger streng RR-eingestellten Gruppe ein Wert < 180/105 und das Vermeiden des Einsatzes von ACE-Hemmern und ß-Blockern, in der streng geführten Gruppe (758 Patienten) ein RR < 150/85 mmHg unter (primär eingesetzt) Captopril (n = 400) oder Atenolol (n = 358). In der weniger streng geführten Gruppe ergab sich in der Nachbeobachtung eine Blutdrucksenkung von 160/94 auf 154/87, in der streng kontrollierten Gruppe eine Senkung von 161/94 auf 144/82 mmHg (10/5 mmHg, p < 0,0001). Führt eine strenge Blutdrucksenkung bei hypertensiven Patienten mit Typ 2 Diabetes zu einer Verringerung von Folgeschäden? Die strenge Blutdruckkontrolle führte zu einer Reduktion aller diabetesbezogenen Endpunkte um 24 Prozent (p = 0,0046), des Risikos der diabetesbedingten Todesfälle um 32 Prozent (p = 0,019) (s. Abb. 3), des Risikos, einen Myokardinfarkt zu erleiden, um 21 Prozent (p = 0,13, d.h. nicht signifikant), des Risikos für einen zerebralen Insult um 44 Prozent (p = 0,013), des Risikos mikrovaskulärer Endpunkte um 37 Prozent (p = 0,0092) und des Risikos einer dekompensierten Herzinsuffizienz um 56 Prozent (p = 0,0043). Nach 9 Jahren Nachbeobachtung wurde das Risiko einer Progression der Retinopathie um 2/3 (p = 0,004) und eines nachlassenden Sehvermögens (Makula-Ödem) um die Hälfte (p = 0,004) gesenkt. Die Häufigkeit einer Albuminurie > 50 mg/l wurde nach drei und sechs Jahren signifikant, nach neun Jahren aber nicht mehr signifikant reduziert. Haben ACE-Inhibitoren oder ß-Blocker spezifische Vor- oder Nachteile? In der strengen Blutdruckkontrolle (758 Patienten) wurde in 400 Fällen primär Captopril (als ACE-Hemmer) und bei 358 Patienten primär Atenolol (als ß-Blocker) eingesetzt. Captopril senkte den Blutdruck von 159/94 auf 144/83 mmHg, Atenolol von 159/93 auf 143/81 mmHg. Die 'Non-Compliance' war für Atenolol größer (35 vs. 22 Prozent; p < 0,001). Husten (4 Prozent vs.0 Prozent, p = 0,0001) und Kreatinin-Anstiege (1 vs. 0 Prozent; p = 0,064) waren Gründe für das Absetzen der ACE-Hemmer-Therapie, eine Claudicatio intermittens (4 vs. 0 Prozent; p < 0,0001) und Bronchospasmen (6 vs. 0 Prozent; p < 0,0001) führten zum Beendigen einer ß-Blocker-Therapie. Mit Atenolol nahmen die Patienten mehr Gewicht zu (3,4 vs. 1,6 kg; p = 0.02). Während der ersten 4 J. lag mit Atenolol der HbA1c-Wert höher (7,5 vs. 7 Prozent mit Captopril; p = 0,0044), der Unterschied nivellierte sich von 5 - 8 Jahren, u.a. weil die ß-Blocker-Patienten mehr antidiabetische Medikamente nahmen. Zwischen ACE-Hemmer und Betablocker zeigten sich keine Unterschiede für die untersuchten End- und Surrogat-Endpunkte. Insgesamt konnten keine wesentlichen Vor- oder Nachteile der Therapien bestätigt werden, insbesondere auch kein besonderer nephroprotektiver Effekt von ACE-Hemmern. Die günstigen Effekte werde eher durch die Blutdrucksenkung per se erklärt. Epidemiologische Beziehungen zwischen Blutdruck und mikro- und makrovaskulären Komplikationen Für diese Analyse wurde für jeden Patienten der Mittelwert seiner systolischen Blutdruckwerte im Verlauf der Beobachtungszeit mit dem Auftreten von Folgeschäden in Beziehung gesetzt. Änderungen des Risikos wurden pro Änderung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg angegeben. Das Kollektiv, auf das sich diese Analyse gründet ist deutlich größer als das der randomisierten Behandlungsstudie. Ein um 10 mmHg niedrigerer systolischer Blutdruck war assoziiert mit einem um 12 Prozent verringerten Risiko für diabetesbezogene Endpunkte (p < 0,0001), eine um 15 Prozent verringerte Gesamtsterblichkeit (p < 0,0001), ein um 11 Prozent verringertes Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden (p < 0,0001), ein um 17 Prozent verringertes Risiko, einen zerebralen Insult zu erleben (p < 0,0001), mit einer 13prozentigen Verringerung mikrovaskulärer Endpunkte (p < 0,0001) und mit einer 15prozentigen Reduktion des Risikos einer dekompensierten Herzinsuffizienz. Die Änderungen aus der epidemiologischen Untersuchung waren im wesentlichen gleichsinnig wie die Effekte der strengen Blutdruckeinstellung in der randomisierten Therapiestudie. Es gab keinen Hinweis für einen Schwellenwert, unterhalb dessen ein Blutdruckunterschied weniger bedeutend für das Risiko von Folgeschäden erschien, und keinen Hinweis für eine J-förmige Abhängigkeit von Folgeschäden und Blutdruck (i.e. ein höheres Risiko für sehr niedrige Blutdruckwerte). Beurteilung der Blutzucker- und Blutdrucksenkenden Therapien anhand der epidemiologischen Daten und der randomisierten Behandlungsstudie Da in der UKPDS-Studie Patienten sowohl einer blutzucker- als auch einer blutdrucksenkenden Therapie unterzogen wurden, stellte sich die Frage der Interaktion, also ob Blutzuckersenkung und Blutdrucksenkung sich in ihrem Effekt auf Folgeschäden gegenseitig beeinflussen. Die Patientengruppe bei der sowohl Blutzucker als auch Blutdruck aktiver gesenkt wurden (randomisierte Therapiestudie) oder niedriger lagen (epidemiologische Betrachtung) schnitt am besten ab. Lebensqualitätsanalysen Analysen der Lebensqualität ergaben keine Einschränkungen durch Zuordnung zu einer der Therapiearme, jedoch wohl bei Vorliegen erheblicher mikro- und makroangiopathischer Folgeschäden. Kosten-Effektivitäts-Analysen Bezogen auf Kosten, wie sie im englischen Gesundheitssystem veranschlagt werden, erhöhte die intensivere blutzucker- und blutdrucksenkende Therapie die Kosten. Dies wurde aber durch geringere Kosten durch Behandlung von Folgeschäden, vor allem Krankenhauskosten, aufgewogen. Ob die Auswirkungen der intensiveren Therapiestrategien auf die Kosten günstig oder etwas ungünstiger waren, hing von Randbedingungen und Annahmen ab, die nicht ohne weiteres festgelegt werden können. Die Behandlungskosten hielten sich im Rahmen anderer unumstrittener Therapieverfahren, wenn sie z.B. auf ein gewonnenes Jahr symptomfreien Überlebens bezogen wurden. Zusammenfassung und Schlußfolgerungen Eine gute Diabeteseinstellung ist auch bei Typ-2-Diabetiker zweifelsfrei sinnvoll! Eine Senkung des HbA1c von 7,9 % auf 7,0 % vermindert das Risiko von € Diabetes-bezogenen Endpunkten: 12 % p = 0,03 € mikrovaskulären Folgeschäden (Nieren, Augen): 25 % p = 0,01 € Myokardinfarkt: 16 % p = 0,052 Eine strenge Blutdruckeinstellung ist für Typ-2-Diabetiker unabdingbar! Eine Blutdrucksenkung von 154/87 mmHg auf 144/82 mmHg vermindert das Risiko € Diabetes-bezogener Endpunkte: 24 % p = 0,005 € mikrovaskulärer Folgeschäden: 37 % p = 0,009 € Apoplexie: 44 % p = 0,013 Wahl der Therapie Diabetes - jede der vorhandenen Therapieformen kann angewendet werden - Glibenclamid erhöht nicht das kardiovaskuläre Risiko - Insulin hat kein eigenes atherogenes Risiko, exogene Insulingaben - sind in dieser Hinsicht unbedenklich - bei übergewichtigen, bislang allein mit Diät behandelten Patienten - ist Metformin vorteilhaft (bei Berücksichtigung der Kontraindikationen) Bluthochdruck - ß-Blocker u. ACE-Hemmer sind beide protektiv - Das Antihypertonikum kann nach den Begleiterkrankungen des Patienten bzw. seinen individuellen Gegebenheiten ausgewählt werden. Kosten - für intensive Diabetesbehandlung und strenge Blutdruckeinstellung - werden die Kosten der medikamentösen Behandlung durch - Verringerung der Krankenhauskosten ausgeglichen Lebensqualität - Intensive Diabetesbehandlung und strenge Blutdruckeinstellung - beeinträchtigen nicht die Lebensqualität wohl aber diabetische Folgeschäden. Therapieziele UKPDS Ergebnis: HbA1c < 7,0 % Epidemiologie: unterstützt Leitlinien HbA1c < 7,0 % UKPDS Ergebnis: RR < 144/82 mmHg Epidemiologie: unterstützt Leitlinien < 140/85 mmHg oder < 130/85 mmHg Polypharmazie Diabetes - Kombinationstherapie mit Medikamenten verschiedener Wirkungsmechanismen wird häufiger notwendig sein - Mehr Patienten werden Insulin benötigen Bluthochdruck - Viele Patienten werden eine Kombinationstherapie aus drei und mehr verschiedenen Medikamenten benötigen Konsequenzen für Screening Zum Zeitpunkt der Diagnose haben etwa 50 Prozent der Patienten schon Hinweise auf diabetische Folgeschäden. Nachdem nun erwiesen ist, daß das Risiko für diabetische Folgeschäden reduziert werden kann, sollte dem Screening der allgemeinen Bevölkerung mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden, um Diabetes rechtzeitig zu diagnostizieren, bevor diabetische Folgeschäden entstehen. Konsequenzen für Routine-Therapie - nachdem erwiesen ist, daß intensive Diabetesbehandlung und strenge Blutdruckeinstellung - sicher sind - das Risiko diabetischer Folgeschäden reduzieren - kostengünstig sind - die Lebensqualität nicht beeinträchtigen - sollten Menschen mit Typ 2 Diabetes zusammen mit Ärzten, Diabetesberatern, Diätassistenten und Krankenschwestern optimale Behandlungsstrategien des Diabetes anstreben. Anschrift des Verfassers: Dr. med. Andreas Lueg Diabeteszentrum Bad Lauterberg Kirchberg 21 37431 Bad Lauterberg |
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