Im Gegensatz zu östlichen Kulturkreisen aber auch im Gegensatz zu Schönheitsvorstellungen vergangener Jahrhunderte, wie auch im Gegensatz zur Reputation gewichtiger Industriebosse und Fabrikdirektoren bedeutet heute das Übergewicht keinen Prestigevorteil. Vielmehr stellt der schlanke, dynamische, energiegeladene und leistungsbereite Mensch das erstrebenswerte Idealbild in unserer Gesellschaft dar. Trotz dieser Wertvorstellungen hat die Zahl Adipöser von 1984 - 1991 um 12 Prozent zugenommen, in den Folgejahren ist ein etwa gleichbleibender Anstieg zu verzeichnen. Etwa ein Drittel aller Deutschen sind übergewichtig, 19,5 Prozent haben eine behandlungsbedürftige Adipositas (6). Jedes vierte eingeschulte Kind ist übergewichtig, 40 Prozent der adipösen Kinder und 80 Prozent der adipösen Jugendlichen werden dicke Erwachsene. Fettreduzierte Nahrungsmittel, wirksame und unwirksame Therapeutika der Adipositas haben Hochkonjunktur und sind ein großer Markt geworden, dessen Wachstumsrate, ebenso wie die der unterschiedlichsten Reduktionsdiäten enorm ist. Für Fettabsaugungen, Gastric Banding, Schlankheitspillen und Schlankheitsdiäten werden pro Jahr etwa 20 Milliarden DM ausgegeben, ohne einen bisher erkennbaren Erfolg.

Übergewichtige sterben deutlich früher als Normalgewichtige (13). Diese höhere Mortalität ist vor allem durch die metabolischen Konsequenzen der Adipositas bedingt. Die Forschung der letzten Jahre hat besonders die intestinale Adipositas als eine Erkrankung identifiziert, die zur Hypertonie, dem Diabetes mellitus und der Hyperlipidämie disponiert (11). Neben diesen metabolischen Konsequenzen resultieren aus der Adipositas aber auch statische Probleme wie Arthrosen des tragenden Skeletts, Varikosis, Thromboseneigung, Herzinsuffizienz, Schlafapnoe, Hypoxie und respiratorische Einschränkungen. Die sich daraus ergebenden Behandlungs- und Folgekosten werden für ernährungsabhängige Krankheiten mit 100 Milliarden DM pro Jahr, für Adipositas und Diabetes mit 75 Milliarden DM pro Jahr und die nur adipositasbezogenen Kosten mit 35 Milliarden DM pro Jahr angegeben. Die dargestellten Zahlen machen deutlich, daß Adipositas nicht nur eine Indikation für Lifestyle-Kosmetik darstellt, sondern daß eine große volkswirtschaftliche Belastung mit ihr verbunden ist. Welche Bedeutung aber haben Schlankheitsmittel, fettreduzierte Nahrungsmittel und Appetitzügler im Rahmen der Adipositastherapie?

Wie jede therapeutische Intervention sind auch diese Stoffe mit unerwünschten Wirkungen belastet. Wie bei jeder ärztlichen Therapiemaßnahme müssen auch hier die Vorteile der Behandlung gegen die möglichen Nebenwirkungen abgewogen werden. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang die Frage, welche Form der Adipositas unbedingt behandelt werden sollte.

Definition der Adipositas

Zur Definition der Adipositas hat sich der Body-Maß-Index (BMI) durchgesetzt. Er ist der Quotient aus dem Körpergewicht (kg) und dem Quadrat der Körpergröße (m). Bis zu einem BMI von 30 sind die gesundheitlichen Risiken unerheblich, über einem BMI von 30 kg/m2 steigen die gesundheitlichen Risiken erheblich an, es besteht ein behandlungsbedürftiges Übergewicht. Das früher verwendete Sollgewicht nach Broca ist besonders bei kleinen und sehr großen Menschen zur Abschätzung des Übergewichtes ungeeignet.

Ein wichtiges anthropometrisches Maß ist die Waist-to-hip-ratio, hier wird der Taillenumfang (cm) durch den Hüftumfang geteilt und sollte bei Frauen unter 0,85 und bei Männern unter 1 liegen. Dieses einfache Maß der Adipositas unterscheidet am besten zwischen der androiden und der gynoiden Fettverteilung, oft auch als Apfel- oder Birnenform bezeichnet. Synonyme sind die abdominal-viscerale oder gluteal-femorale Fettverteilung. Computertomographische Untersuchungen haben gezeigt, daß bei der androiden Fettverteilung eine erhebliche Fettmenge im Bauchraum, also im Omentum und visceral, abgelagert wird und mit den beschriebenen metabolischen Konsequenzen des Übergewichts einhergeht. Eine Gewichtsabnahme bewirkt eine Verminderung des intestinalen Fettes und eine Verbesserung der Stoffwechsellage, während eine Überernährung, Bewegungsmangel und Alkoholkonsum bei entsprechender genetischer Veranlagung zur androiden Fettsucht führen. Die wichtigste metabolische Konsequenz hieraus ist der Hyperinsulinismus, der zum Auftreten des Diabetes mellitus, der Hypertonie und der Hyperlipidämie wie auch zu einer weiter verstärkten Nahrungszufuhr beiträgt und damit das Metabolische Syndrom bewirkt.

Untersuchungen an Adipozyten von Personen mit androider oder gynoider Fettsucht haben entscheidende Unterschiede auf adrenerge Reize, die Insulinsensitivität und auf lypolytische Stimuli gezeigt, die zu den beschriebenen Stoffwechseleffekten beitragen. Dieses Reaktionsmuster der Fettzellen ist genetisch bedingt. Derzeit kennen wir mehr als 20 Gene, die mit dem Auftreten der Adipositas assoziiert sind (11). Das für die Adipositas allein verantwortliche Gen konnte bisher nicht gefunden werden. Weitere Forschung wird nötig sein, um metabolische und genetische Besonderheiten bei den Patienten zu erkennen und daraus die individuell geeignete Kost abzuleiten. Es wird sicher eine wichtige Entwicklung der Zukunft sein, die entscheidenden Gene zu identifizieren, um eine Gen-Pharmakologie für den Patienten mit Adipositas zu etablieren.

Adipositas-Therapeutika

Pharmakologisch von besonderen Interesse sind die ß3-Adrenorezeptoren, die zu einem gesteigerten Muskeltonus und einer gesteigerten Wärmeproduktion beitragen. ß3-adrenerge Wirkungen hatte Ekstasy®, das 1914 von der Firma Merck als Appetitzügler entwickelt, aber wegen seiner hypertonieauslösenden Eigenschaften wieder vom Markt genommen wurde, bis es in den 80er Jahren zur Partydroge wurde. Eine ähnliche Karriere hatte das Amphetamin, das als erstes Anorektikum zugelassen wurde, wegen seiner suchterzeugenden Wirkung aber wieder zurückgenommen werden mußte. Nachfolgesubstanzen wie das Phentermin® hatten trotz des deutlich geringeren Suchtpotentials keine Marktchancen.

Die serotronergenen Appetitzügler, Fenfluramin® und Dexfenfluramin® wurden wegen schwerwiegender Nebenwirkungen wie pulmonaler Hypertonie, Herzklappenfehler und neurotoxischen Wirkungen (10), wieder vom Markt genommen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Fluoxetin®, Sertralin®, Paroxetin®) wurden nicht zugelassen, während der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Sibutramin (Reductil®) auf dem Markt ist. Sibutramin wirkt wahrscheinlich hemmend auf das Hungergefühl, indem es die Aktivität kortikaler ß1- und a2- Adrenorezeptoren vermindert. In klinischen Studien findet sich unter der Dosierung von 20 mg pro Tag in den ersten 2-3 Monaten die auch unter anderen Anorektika übliche Gewichtsabnahme von 5,0 +/- 2,0 kg. Danach folgt eine Gewichtskonstanz und nach 60 Wochen eine Gewichtszunahme (14).
Neben diesen Medikamenten, deren Wirkung auf der genetisch verankerten Aktivität adrenerger und dopaminerger Rezeptoren beruht, spielen gastro-intestinale Hormone bei der Entwicklung der Adipositas eine wichtige Rolle. Bei Zunahme der Energiereserven wird Leptin aus der Adipozyten freigesetzt und signalisiert den im Hypothalamus befindlichen Rezeptoren die Beendigung der Nahrungsaufnahme. Im Tierversuch konnte durch die Gabe von Leptin ein erheblicher Gewichtsverlust erreicht werden (8). Leptin unterdrückt die Bildung des Neuropeptid Y (NPY) und Galanin, die das Hungergefühl hervorrufen und den Energieverbrauch senken (4). Der NPY-Rezeptor, die Carboxypeptidase und die uncoupling proteins 1, 2, 3 sind am vierten Chromosom in benachbarten Loci angesiedelt. Obwohl sich Leptin beim Menschen in der Behandlung der Adipositas als ungeeignet erwiesen hat, werden erhebliche Hoffnungen in die Entwicklung dieser Rezeptoragonisten gesetzt. Liganden für den NPY-Rezeptor, den Melanocortin-Rezeptor, den Tumornekrosefaktor a-Rezeptor befinden sich derzeit in Erprobung. Von besonderem Interesse ist die Erforschung der uncoupling proteins, die über die Verwendung der zugeführten Nahrungsenergie entscheiden (9).

Die Aktivität der uncoupling proteins bewirkt eine Umverteilung der Nährstoffverwertung, da sie zugeführte Nahrungsenergie entweder zur Fettspeicherung oder zur Wärmeproduktion lenken. Wenn die zugeführte Nahrungsenergie in Wärmeproduktion umgewandelt wird, so wird entsprechend weniger Fett eingelagert. Aus pharmakologischer Sicht sind diese Substanzen von großem Interesse, ihre klinische Wirkung ist für den Menschen allerdings noch nicht gesichert.

Fettaustauschstoffe und Fettersatzstoffe

In unserer Nahrung ist Fett nicht nur Energielieferant, Träger essentieller Fettsäuren und fettlöslicher Vitamine, sondern dem Fett kommen auch erhebliche organoleptische Eigenschaften zu. Tatsächlich ist unsere Nahrung vor allem wegen der Eigenschaft des Fettes als Geschmacksträger so fettreich. Die Nahrungsmittelindustrie hat diesen Markt für sich entdeckt und fettarmen Produkten durch Zusatz von Fettaustauschstoffen oder Fettersatzstoffen wieder den geschätzten cremigen und vollmundigen Geschmack verliehen (3). Fettaustauschstoffe oder Fettersatzstoffe werden auf der Basis von Proteinen, Kohlenhydraten oder Ballaststoffen hergestellt (Tabelle).

Für die Proteine wird ein spezielles Verfahren verwendet, die sogenannte Mikropartikulation, welches die Moleküle zu Kugeln von etwa 20 m Durchmesser umformt. Durch dieses Verfahren nehmen Molke oder Hühnereiweiß den organoleptischen Geschmack von Fett an, ohne daß Änderungen in der Zusammensetzung erfolgen. Da Proteine und Kohlenhydrate nur die Hälfte der Energie von Fett aufweisen, hat der zugesetzte Fettersatzstoff, der dem Produkt den fettigen Geschmack verleiht, nur die Hälfte der Kalorien. Die Produkte auf Eiweißbasis sind allerdings nicht erhitzbar, da die Mikropartikulation durch Erhitzen verloren geht und damit auch der fettartige Geschmack. Diese Fettaustauschstoffe werden vor allem fettreduzierten Milchprodukten, Eiscremes, Mayonnaisen und Cremen zugesetzt. Fettaustauschstoffe auf Kohlenhydratbasis machen sich die Quellfähigkeit von Dextrinen, Stärken oder Zellulosen zu Nutze. Sie können bis zu einem bestimmten Grad erhitzt werden und eignen sich deshalb zur Zubereitung von Soßen und Desserts, denen sie einen cremigen Geschmack verleihen. Allerdings ist die Produkthaltbarkeit durch den Wassergehalt meist vermindert. Die kalorische Einsparung ist in Folge des etwas geringeren Quellvermögens geringer und liegt bei täglich 50-100 kcal pro Tag. Da diese Kohlenhydrate verdaut werden können, sind kaum Nebenwirkungen zu befürchten. Dagegen kommt es bei den Fettaustauschstoffen auf der Basis von Ballaststoffen bei einer höheren Zufuhr zu Durchfall. In Folge des hohen Bindungsvermögens für Wasser können diese Fettaustauschstoffe auch fettarmen Fleischprodukten zugesetzt werden. Besonders die Zugabe von Carageen erlaubt die Herstellung von saftigem Schinken und Wurst aus fettarmen Produkten. Die Einsatzmöglichkeiten in der täglichen Kost sind begrenzt, maximal können durch diese Produkte 50 - 100 kcal pro Tag eingespart werden.

Fettersatzstoffe sind in Deutschland nicht zugelassen. In Amerika ist Olestra®, ein unspaltbarer Ester von Fettsäuren mit einem Disaccharid, auf dem Markt. Diese Produkte sind wie Fette erhitzbar und eignen sich zum Frittieren und Braten. Fettersatzstoffe binden fettlösliche Vitamine und damit sind sie für einen breiten Einsatz in der Ernährung ungeeignet. Eine höhere Zufuhr dieser unresorbierbaren Fette führt zu Blähungen, Durchfall und zur Stuhlinkontinenz und senkt die Spiegel fettlöslicher Vitamine. Aus diesen Gründen ist nicht zu erwarten, daß Fettersatzstoffe in Deutschland auf den Markt gelangen.

Kosten-Nutzen Vergleich einiger Maßnahmen zur Gewichtsreduktion

Ein Hemmstoff der Nahrungsmittelassimilation (Orlistat®) wird seit etwa zwei Jahren klinisch eingesetzt (12). Der reine Medikamentenpreis beträgt für die Therapie pro Monat über DM 200.­, bei einer zu erwartenden Gewichtsabnahme von 1-2 kg pro Monat. Etwas günstiger liegt die Behandlung mit Sibutramin (Reductil®), dem am Markt befindlichen Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Bei vergleichbarer Gewichtsreduktion beträgt der Preis DM 137.­ pro Monat. Durch Fettsimulatoren ist eine Gewichtsabnahme von 1 kg pro Monat bei ausreichender diätetischer Führung zu erwarten, die Mehraufwendungen betragen DM 100.- pro Monat. Durch eine diätetische Schulung, vermehrte körperliche Aktivität durch den Verzicht auf den Fahrstuhl und Treppensteigen, konnte in einer Studie eine Gewichtsabnahme pro Monat von 2 kg erreicht werden, ohne zusätzliche Mehrkosten (2).

Zusammenfassend kann gesagt werden, daß die pharmakologische Therapie der Adipositas derzeit noch keine Alternative zu einer Ernährungsumstellung darstellt, und nur so lange erfolgreich ist, wie das Medikament gegeben wird (1). Allerdings weisen neuere Studien darauf hin, daß durch den Einsatz von Medikamenten die erforderliche Umstellung der Ernährung leichter gelingt, oder daß bei einem Stagnieren der Gewichtsabnahme eine erneute Motivation des Patienten und ein weiterer Erfolg durch den Einsatz von Hemmstoffen der Nahrungsmittelassimilation oder von Anorektika zu erzielen ist.
Prinzipiell muß bei der pharmakologischen Intervention immer die mögliche Gefährdung des Patienten berücksichtigt werden und gegen den zu erwartenden Nutzen abgewogen werden. Somit erscheint der Einsatz von Pharmaka nur bei gefährdeten Patienten, etwa ab einem BMI von 35 kg/m2 oder bei einem BMI von 30 kg/m2 und dem gleichzeitigen Vorliegen von Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie angezeigt (5).

In jedem Falle muß gleichzeitig eine Ernährungstherapie, wie von der Deutschen Gesellschaft für Adipositas vorgeschlagen, in einem interdisziplinärem Team durchgeführt werden (6). Inwieweit das Heilfasten oder andere life-style Änderungen im Context der multifaktoriellen Intervention wirksame Maßnahmen darstellen ist wahrscheinlich von der Ausbildung und der Einstellung des Therapeuten und des Patienten abhängig. Allerdings hat die Deutsche Adipositas-Gesellschaft auf ihrer 15. Jahrestagung erst kürzlich hierzu Richtlinien erarbeitet, die dem Heilfasten, wegen der dabei ausgeschlossenen Schulung des Eßverhaltens, eher einen niedrigen Stellenwert einräumen (1). Eindeutig ist aber festzustellen, daß die Behandlung der Adipositas immer eine individuelle Therapie ist, bei der es auch auf die Erfassung von Subklassen der Adipositas ankommt, deren individuellen Bedürfnissen Rechnung getragen werden muß. Neben den genetischen Besonderheiten, der Art der Adipositas, dem Eßverhalten und den beeinflussenden psychischen Faktoren, spielen der Bewegungsmangel, eingeübte Verhaltensweisen und das Ernährungswissen eine Rolle für die Art der ausgewählten Therapie.

Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Autor sowie Redaktion und Verlag des Hessischen Ärzteblattes

(Die Zahlenangaben in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis)

Anschrift der Verfasser:

Prof. Dr. med. Olaf Adam
Dr. rer. nat. Rüdiger Arnold
Prof. Dr. med. Wolfgang Forth
Walther-Straub-Institut für Pharmakologie
und Toxikologie der
Ludwig-Maximilians-Universität München
Nußbaumstraße 26
80336 München