Am Samstag, dem 3. März 2001, veranstalteten Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen in Hannover ein hochinteressantes Seminar zum Thema: "Qualitätsmanagement in der Arztpraxis - Was ist das? - Wie geht das? - Was bringt das?"

Die sehr gut strukturierte vierstündige Veranstaltung (Moderation: Dr. H. Walter) stieß auf großes Interesse und bewies, daß auch in Niedersachsen die Fortbildung boomt. Es nahmen ca. 120 Personen aus den unterschiedlichsten Berufsgruppen teil. (Ärzte, Arzthelferinnen, Physiotherapeuten und Mitarbeiter von Rehazentren). ÄKN und KVN boten ein großes personelles Aufgebot. Nach der Begrüßung durch die Vizepräsidentin der ÄKN, Dr. Cornelia Goesmann, erfolgte zunächst die Einführung in das Thema durch Brigitte Sens, Leiterin des Zentrums für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Anhand von sehr gut aufbereiteten Powerpoint-Charts verdeutlichte sie sehr praxisnah, was Qualität bzw. Qualitätsmanagement für den Fortbestand der ambulanten medizinischen Versorgung allgemein und speziell für die zukünftige Struktur der Arztpraxis bedeutet.

QM in der Arztpraxis: Was ist das?

Durch diese Einführung sowie durch das sich daran anschließende Impulsreferat von Dr. Christiane Gernreich (MPH) wurde demonstriert, daß es unumgänglich ist, Qualität zur eigenen Sache zu machen. Kernthese und Fazit: - Qualitätsmanagement - Es gibt kein Zurück!
Nach der allgemein gehaltenen - vorwiegend industriell geprägten - Formulierung der Qualitätsnorm DIN EN ISO 8402 ist Qualität die
"Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter und vorausgesetzter Erfordernisse beziehen."
Analog dazu bedeutet Qualität in der Gesundheitsversorgung:
"Die Qualität gesundheitlicher Versorgung ist die Gesamtheit der Merkmale einer Einheit hinsichtlich der Erfüllung der für die Gesundheitsversorgung vorgegebenen und festgelegten Erfordernisse."

Stellt man auf die Qualitätsdimensionen in der Gesundheitsversorgung ab, sind
• Strukturqualität
• Prozeßqualität und
• Ergebnisqualität
zu unterscheiden.

Strukturqualität bedeutet:
"Qualität der für die Leistungserbringung erforderlichen technischen, methodischen, materiellem und finanziellen Ausstattung einer Einrichtung einschließlich der Güte der Qualifikation ihrer Mitarbeiter."

Prozeßqualität ist die:
"Qualität der Leistungserbringung, d.h. sämtlicher Prozesse, die unter den gegebenen Ressourcen auf die Leistungserbringung zielen. Dazu gehören die Qualität und Angemessenheit der Informationen, die im Rahmen der Anamnese erhoben werden, die fachgerechte Ausführung einer diagnostischen Untersuchung, die Koordination der Behandlung, etc."

Ergebnisqualität schließlich bedeutet:
"Qualität des abschließenden Ergebnisses der Behandlung. Sie umfaßt die Beurteilung des klinisch-medizinischen Ergebnisses durch Aufdeckung von Schwachstellen auf der Basis von Daten, wissenschaftlichen Erhebungen und vergleichenden Analysen (z.B. perinatale Mortalität) sowie die subjektive Beurteilung des Gesundheitsgefühls und der Zufriedenheit des Patienten nach der Behandlung sowie die Kosten der Behandlung zur Festlegung der Effektivität der Leistung."
Strukturqualität, Prozeßqualität und Ergebnisqualität bauen aufeinander auf und bedingen sich gegenseitig. Die Hauptproblematik liegt gegenwärtig - und sicher auch noch in näherer Zukunft - für viele Arztpraxen in der Strukturqualität. Bei in vielen Fällen unangemessener Honorierung im GKV-System - das Hauptstandbein fast jeder Praxis bei ca. 90 Prozent Kassenpatienten - ist hier schon die Existenzfähigkeit auf eine harte Probe gestellt. Dies wurde auch aus den nachfolgend dargestellten Referaten des praktischen Veranstaltungsteils deutlich. Ist aber schon die Strukturqualität nicht gesichert, kann an der Verbesserung der Prozeßqualität nicht aussichtsreich gearbeitet werden. Eine wesentliche und nachhaltige Verbesserung der Ergebnisqualität schließlich rückt dann verständlicherweise in der vertragsärztlichen Versorgung in noch weitere Ferne.

QM in der Arztpraxis - Wie geht das ?

Mit diesem Programmpunkt war der Praxisteil angesprochen. Durch persönliche Erfahrungsberichte wurde die Entwicklung und Implementierung des Qualitätsmanagements in einem orthopädisch-/chirurgischen Rehazentrum und in Arztpraxen unterschiedlicher Fachrichtungen demonstriert.
Die Qualitätsinitiativen und Erfahrungsberichte boten den Teilnehmern vielfältiges und detailliertes Anschauungsmaterial, auf welche Schwierigkeiten die Einführung eines QM-Systems in der Praxis stößt.

Dr. Tamm berichtete zunächst sehr kritisch über die Qualitätsinitiativen, die durch externe Berater in seiner diabetologischen Schwerpunktpraxis in Osnabrück vorgenommen wurden. Er bemängelte, daß die sog. Qualitätsfachleute zwar allgemein orientiert gewesen seien, aber, Dr. Tamm wörtlich: "Wir haben hier Geld investiert, aber die hatten Null-Ahnung von Arztpraxen!" Deshalb sei bei Zertifizierungen besonders auf "Praxisnähe" im Wortsinne zu achten.

In dem folgenden Bericht über die Einführung eines QM-Systems in einem ambulanten orthopädisch-/chirurgischen Rehazentrum (rehamed, K. Wegener, Frau H. Althof) ging Wegener zunächst auf die Beratungs-Kosten im Rahmen der Zertifizierung ein. Bei 20 Mitarbeitern seien allein für Beratung 20 000 DM angefallen. Inzwischen ist er selbst beratend tätig und hält Vorträge und Seminare.
Inhaltlich schilderte der Referent die besondere Bedeutung des Unternehmensbildes, des Selbstbildes und der Motivation der Mitarbeiter/innen. Einstellungsgespräche finden grundsätzlich an Wochenenden/Feiertagen statt. Wert wird bei rehamed auf Kommunikationsfähigkeit/Rhetorik, ja Begeisterung - "glowing eyes" beim Schildern der eigenen Tätigkeit - gelegt. Vorrangig sei in die Schulung der Mitarbeiter zu investieren, damit sie auf die immer kritischer werdenden Patienten angemessen eingehen können. Der Patient werte dabei vorwiegend quantitativ, nicht aber qualitativ. Deshalb ist Patientenzufriedenheit oberstes Gebot. Reklamationen müssen erfolgreich bearbeitet und nicht als Belästigung empfunden werden. Eine positive Erfahrung wird an ca. 3 - 5 Personen weitergegeben, eine negative dagegen an bis zu 11 Personen!

Delegation, z.B. im Angebot und der Anwendung von IGeL-Leistungen, dürfe nicht heißen: "Nun macht mal, Hauptsache die Kasse stimmt! Sondern: Der IGeL funktioniert nur aus ureigenster Überzeugung.
K. Wegener wartete auch mit praktischen Tips auf: Wenn Praxisbroschüren, dann aber bitte bessere als sie oftmals in Praxen anzutreffen sind; Flyer sind gut, auch Ablauf-Checklisten - also praktisch Laufzettel - sind hilfreich. Wichtig ist auch ein umfassendes Praxis-Handbuch als Praxis-Informations-System. Rehamed verfügt über eigene Leitlinien (Motto: "Wir machen alles selbst!", z.B.: Aufgaben- und Arbeitsplatzbeschreibungen, Arbeitsanweisungen).
H. Althof von rehamed assistierte insoweit mit dem Fazit: "Wir stehen noch am Anfang, aber wir sind auf dem richtigen Weg!" Ein QM-System führt nach ihrer Auffassung z.B. bei IGeL-Leistungen zu einem verbesserten Bestellwesen und damit zu größerer Akzeptanz. Genaue Planung der Abläufe und des Zeitbedarfs sind jedoch erforderlich, um auch bei stärkerer Nachfrage Wartezeiten zu vermeiden. Durch eine Fragebogenaktion / Patientenbefragung könne man Schwachstellen in Organisation (Aufbau-/Ablauforganisation) und Betriebsstruktur feststellen und beseitigen. Hilfreich sind auch hier die schon von Wegener genannten Ablaufdiagramme. Der Erfolg für alle Mühen - gerade auch auf dem IGeL-Sektor:

• Arbeitsplatzsicherung
• Bessere Motivation
• Höhere Umsätze und
• Größere Unabhängigkeit von der reinen Kassenmedizin.

Weitere Erfahrungsberichte zum Pilotkurs "Qualitätsmanagement" betrafen eine augenärztliche (Dr. Kai-Christian Schipper und Mitarbeiterinnen) und eine internistische Praxis (Dr. Skiba und Mitarbeiterinnen).

Zunächst trug Dr. Schipper seine ganz persönlichen Eindrücke, Erfahrungen und Empfindungen vor. Er stellte sein Referat unter das Motto: "Zeit für Gefühle!". Es war - wie er selbst in aller Offenheit sagte - ein Vortrag aus dem Bauch. Für Ihn seien folgende Punkte wichtig:
• Zeit
• Qualität
• Geld
• Zufriedenheit.
Ergebnis des Pilotkurses "Qualitätsmanagement" für ihn: Auf strukturiertem Weg der Vision nahe kommen!
Auch der Internist Dr. Skiba schilderte seine Kurserfahrungen und entführte dabei, wie er sagte, die Zuhörer ins Chaos. Sein Referat sei ebenfalls - wie schon bei seinem Vorredner - eine ganz persönliche Schilderung. Ihm sei aber auf jeden Fall in dem Pilotkurs "Qualitätsmanagement" deutlich geworden, daß es in Zukunft ohne nachgewiesene Qualität kein Geld mehr geben werde. Man dürfe also nicht betriebsblind sein, sondern müsse gerade bei den hier diskutierten Anforderungen stets neugierig und aufgeschlossen bleiben. Ganz im Sinne der guten alten "Sesamstraße" mit ihren offenen W-Fragen: Wer - wie - was? Der, die, das, wieso, weshalb, warum? Wer nicht fragt, bleibt dumm!

QM in der Arztpraxis - Was bringt das?

Dieser Seminarteil umfaßte 3 Programmpunkte:

1. Zunächst wurden Vorgehen, Aufwand und Nutzen von QM in einer gynäkologischen Praxisklinik dargestellt. Der im Programm angekündigte Dr. Bochnik war verhindert, hatte aber eine ausgesprochen kompetente Mitarbeiterin entsandt.
An Nutzfläche stehen der Praxisklinik 680 qm zur Verfügung. Das Praxiskonzept war nicht mit den Mitarbeitern abgestimmt. Erarbeitet wurden Struktur, Abläufe, Leitlinien und Ziele. Es besteht Mitarbeiterzufriedenheit. Eine effektive Einarbeitung neuer Mitarbeiter ist gewährleistet. Besonderer Wert wird auch hier auf Kommunikation/Gesprächsführung, Medienbeherrschung und PC-Kenntnisse gelegt. Bei etwa 77 000 DM Kostenaufwand für das QM-System wurden Mehreinnahmen von ca. 220 000 DM erzielt.
2. Sodann berichtete Frau Dr. Leineweber, Leiterin der Medizinischen Gemeinschaft Salzgitter (MeGeSa), einem Ärztenetz mit ca. 150 Ärzten, über die Qualitätsarbeit im Netz. Die MeGeSa ist ein Modellvorhaben mit der BKK Preussag nach den §§ 63 Abs. 1, 64 SGB V und hat als Rechtsform die Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) gewählt. Die Netzphilosophie ist darauf ausgerichtet, den Netzärzten keine imperativen Leitlinien zu oktroyieren, sondern lediglich Angebote zu machen und Empfehlungen auszusprechen. Es findet eine intensive Schulung von Netzmoderatoren in Form von Brainstorming, Basis-, Aufbau- und Nachschulungen statt.

Angebote für die Netzteilnehmer und bisherige Erfahrungen:

• Qualitätszirkel
• Moderatorentraining (s.o.)
• Ideen- und Event-Jahrmarkt
• Tag der offenen Tür
• Kollegialität
• bessere Ergebnisse
• bessere fachliche Qualität
• größeres Selbstbewußtsein
• besser gesteuerte, weil kontrollierte Klinikauswahl
• enorme Verbesserung der Wirtschaftlichkeit (quod erit demonstrandum!)
• besserer Befundaustausch.

Ferner wird im Netz auf eine saubere Abgrenzung zwischen Kassen- und IGeL-Leistung geachtet. Eindeutiges Credo im Netz: Unter Budget ist jede Doppeluntersuchung unökonomisch. Auf den kritischen Einwand eines Seminarteilnehmers, was denn nun das Netz anders und besser mache als unter KV-Bedinungen, stellte die MeGeSa-Vorsitzende heraus: Ein Ärztenetz ist weder ein neues Rad noch ein viereckiges Rad. Aber: Durch das Netz-QM werden die Belange der regionalen ärztlichen Versorgung stärker nach außen getragen und die Akzeptanz verbessert. Die Netz-PR wirke nach außen stärker als die bislang vorhandenen Insellösungen. Dies gelte gerade auch gegenüber den Kliniken, wodurch die Vertragsärzteschaft ein größeres Gewicht erhalte. Aber: Qualität hat ihren Preis. Und: Auch in einem Ärztenetz gilt: Ohne nachgewiesene Qualität künftig kein Geld !

3. Last not least schilderte die Netzbeauftragte der KV Niedersachsen, Frau Bächlein, die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Arztpraxis der Zukunft (§§ 135ff. SGB V: Sicherung der Qualität der Leistungserbringung). Ihre posititve Zukunftsbotschaft lautete, daß nicht nur große Mega-Praxen, sondern auch kleinere Einzelpraxen in einem Ärztenetz zufriedenstellend überleben können. Eine Zertifizierung nach den einschlägigen DIN-Normen sei zwar kein absolutes Muß, aber ein gutes, nicht zu übersehendes Signal nach außen.

Erfreulicher Zusatznutzen: Die ärztlichen Teilnehmer konnten über den interessanten Inhalt der von der Akademie für ärztliche Fortbildung anerkannten Veranstaltung hinaus 4 Fortbildungspunkte mitnehmen.
Besonders erfreulich ist ferner, daß es in Niedersachsen auf diesem wichtigen Gebiet erneut zu einer gedeihlichen Zusammenarbeit zwischen Kammer und KV gekommen ist. Denn in Zukunft wird es ohne nachgewiesene Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität praktisch kein Geld mehr geben. Eine Parallelveranstaltung zum Qualitätsmanagement im Krankenhaus wird im September 2001 stattfinden.


Anschrift des Verfassers:

Dr. jur. Hans-Friedrich Brandenburg
Med.-Pharm. Consulting, Hannover
In der Rehre 12
30457 Hannover.
Tel.: (05 11) 46 84 20
Fax: (05 1)/43 62 23
E-Mail: Dr-Brandenburg@gmx.de
http://www.gesundheitsnetzwerk.de/mpc oder
http://www.brandenburg-consulting.de