Der Wechsel von Krankenversicherten in sogenannte virtuelle Betriebskrankenkassen (neue Krankenkassen, ohne Bezug zu einem Betrieb) wird auch in Niedersachsen zu einer immer größeren Belastung für die niedergelassene Ärzteschaft. Mit vergleichsweise sehr niedrigen Beitragssätzen gewinnen die Betriebskrankenkassen vor allen Dingen junge und gesunde Beitragszahler. Das Nachsehen haben die etablierten Krankenkassen, die mit einem erhöhten Morbiditätsrisiko unter finanziellen Druck geraten und diesen Druck an ihre Vertragspartner weitergeben. Unmittelbar betroffen von dieser Entwicklung sind die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Niedersachsen. Sie leiden unter der manchmal aggressiven Mitgliederwerbung virtueller Krankenkassen mit zum Teil niedrigeren Kopfpauschalen. Ich sehe hier auch einen dringenden Handlungsbedarf bei der Politik, denn am Ende steht das System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) insgesamt als Verlierer da. Schon jetzt verliert die GKV durch niedrige Beitragssätze der sogenannten virtuellen Krankenkassen jährlich Milliardenbeträge, bei insgesamt steigendem Leistungsbedarf der Versicherten.

Der Kassenwettbewerb und die Folgen

Trotz oder gerade wegen des Risikostrukturausgleichs (RSA) zwischen den Krankenkassen lohnt sich für eine virtuelle Betriebskrankenkasse die Abwerbung von relativ gesunden Mitgliedern. Die Folgen eines solchen Wettbewerbs liegen auf der Hand: Die Morbiditätsstruktur der verbleibenden Mitglieder in den "abgebenden" Krankenkassen verschlechtert sich. Diese morbiditätsbedingten Nachteile werden durch den RSA nicht ausgeglichen. Beitragssatzanhebungen sind bei den so benachteiligten Kassen meist nur eine Frage der Zeit.

Eine besondere neue Spielart im bundesdeutschen Kassenwettbewerb sind die sogenannten virtuellen Krankenkassen, die als neue Betriebskrankenkassen gegründet werden. Mit attraktiven Beitragssätzen sprechen sie gezielt die relativ gesunde Klientel anderer Krankenkassen an, um diese zu einem Kassenwechsel zu bewegen. Da dieser Versichertenkreis vergleichsweise wenig Leistungen in Anspruch nimmt, halten sich der Verwaltungsaufwand und die Kosten der neuen Betriebskrankenkassen in Grenzen. Dagegen müssen Krankenkassen mit einem sogenannten schlechten Risikoprofil auf einen größeren Leistungsbedarf mit folglich auch höheren Verwaltungsaufwand und höheren Kosten reagieren. Studien belegen, daß in erster Linie gesunde Patienten ihre Kasse wechseln. Chronisch Kranke neigen eher nicht zu einem Kassenwechsel.

Das GKV-System als Verlierer

Tatsache ist, daß Krankenkassen mit günstigen Beitragssätzen hohe Mitgliederzuwächse aufweisen und Kassen mit vergleichsweise höheren Beitragssätzen Mitglieder verlieren. Unbeschadet der sich ungleich entwickelnden Krankenkassenlandschaft steht das System der GKV schon jetzt als Verlierer fest: Die GKV verliert aufgrund der beschriebenen Mitgliederwanderung finanzielle Mittel in erheblichem Umfang. Zahlten die abgewanderten Mitglieder bei ihren bisherigen Krankenkassen auf der Basis höherer Beitragssätze auch höhere Beiträge ein, so schwindet das absolute Beitragsaufkommen mit jedem Umstieg auf eine neue Krankenkasse mit geringerem Beitragssatz. Obwohl die Zahl aller GKV-Versicherten und ihre Struktur insgesamt unverändert geblieben ist, führen der Kassenwettbewerb und die dadurch ausgelöste Mitgliederwanderung zu Einnahmeverlusten in der GKV.

Die Betriebskrankenkassen haben in den beiden vergangenen Jahren einen Mitgliederzuwachs von rund einer Million Mitgliedern verzeichnet. Diese Mitglieder waren zuvor in Krankenkassen mit einem Beitragssatz von durchschnittlich 13,7 Prozent versichert und sind nun in Betriebskrankenkassen mit einem Beitragssatz von durchschnittlich 11,7 Prozent gewechselt. Im Ergebnis stehen rund 1,2 Milliarden D-Mark weniger für die GKV zur Verfügung.

Angesichts dieser Entwicklung wird immer deutlicher, daß bei gleichbleibendem Leistungsbedarf für die Patienten die beschriebene finanzielle Aushöhlung in der GKV auch als Druck auf die Honorare der Ärztinnen und Ärzte durchschlägt.

KVN ist durch Mitgliederwanderungen betroffen

Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) ist unmittelbar Betroffene der durch Mitgliederwanderungen entstehenden finanziellen Effekte. Die Ursache liegt im Kopfpauschalsystem als dem wesentlichen Teil der Gesamtvergütung der KVN. Krankenkassen, die mit niedrigen Beitragssätzen neue Mitglieder gewinnen, haben in der Regel auch geringere Kopfpauschalen als jene Krankenkassen, die Mitglieder verlieren. Bereits der Kassenwechsel innerhalb Niedersachsens reduziert die Gesamtvergütung der Vertragsärzte. Dies geschieht, ohne irgendeine Veränderung des Leistungsbedarfs im Bereich der KVN. So sind die Vertragsärzte, in deren KV-Bereich signifikante Versichertenwanderungen in der beschriebenen Form stattfinden, auch die ersten Opfer eines auf ihrem Rücken ausgetragenen Wettbewerbs der Kassen untereinander.

Die vorstehenden Ausführungen zeigen, daß bei einem Versichertenwechsel von einer "teuren" in eine beitragssatzgünstige Krankenkasse innerhalb einer Kassenärztlichen Vereinigung unter sonst gleichen Bedingungen der KV weniger Einnahmen zur Verfügung stehen. Bei gleich hoher Leistungsanforderung findet ein Punktwertverfall statt. Die beitragssatzgünstige Kasse hat in der Regel auch eine geringere Kopfpauschale. Diese Auswirkungen für die GKV lassen sich meiner Ansicht nach nur dadurch vermindern, daß der Risikostrukturausgleich um eine Morbiditätskomponente ergänzt wird.

Gravierender als die Verluste an Gesamtvergütungsanteilen durch Versichertenwanderungen innerhalb des KV-Bereichs wirken sich Versichertenwanderungen zu Kassen mit Sitz außerhalb des jeweiligen KV-Bereichs aus. Die KV der abgebenden Kasse verliert die für die im Regelfall jungen gesunden Wechsler günstigen Kopfpauschalen. Für diese Versicherten werden die Kopfpauschalen an die KV der aufnehmenden Kasse bezahlt, und zwar unabhängig davon, daß die medizinische Versorgung weiterhin von den Ärzten der ursprünglichen KV sichergestellt wird. Während früher derartige Versichertenwanderungen im Regelfall nur bei Arbeitgeber- und damit Wohnortwechsel erfolgten, ist heute der Wechsel der Krankenkasse ohne Wohnortwechsel möglich.

Für vorgenannten Kassenwechsler erhält die KV für die den Versicherten behandelnden Ärzte über den sogenannten Fremdkassenzahlungsausgleich nicht die volle Kopfpauschale, sondern nur eine Vergütung für die tatsächlichen in Anspruch genommenen Leistungen mit einem rechnerischen Punktwert. Bei entsprechend geringerem Versorgungsbedarf ist der Mittelzufluß über den Fremdkassenzahlungsausgleich insofern weit geringer als der Mittelabfluß durch Verlust der Kopfpauschale.

KV-übergreifende Kassenfusionen

Besonders gravierend sind die Auswirkungen des Fremdkassenzahlungsausgleichs in den Fällen von KV-übergreifenden Kassenfusionen, wenn nicht nur die Kopfpauschalen der aus eigenem Antrieb wechselnden Versicherten verlorengehen, sondern die Gesamtvergütung als Ganzes künftig nur noch an die Kasse mit dem neuen Sitz der BKK gezahlt wird.

Wenn Betriebskrankenkassen über die Kopfpauschalen Druck auf die KVN ausüben, schaden sie letztlich nur den Versicherten. Eine maximale vertragsärztliche Versorgung zu minimalen Vergütungssätzen ist nicht machbar. Die Betriebskrankenkassen konterkarieren mit ihrem Begehren, die Kopfpauschalen abzusenken, unsere Bemühungen, Ruhe an der Honorar-Front zu stiften. Niedrigere Kopfpauschalen haben immer zur Folge, daß weniger Geld für die ambulante Versorgung kranker Menschen zur Verfügung steht. Daher sind die Überlegungen Dieter Lindemanns, Präsident des Landessozialgerichts Niedersachsen a. D. und Vorsitzender des Landesschiedsamtes Niedersachsen, zur RSA-Gewichtung von Kopfpauschalen bei den Betriebskrankenkassen, die für die Entscheidung des Schiedsamtes aus dem Sommer 2000 zu Grunde gelegt worden sind, nicht akzeptabel.

Die Überlegungen Lindemanns kommen einem radikalen Systemwandel in der Honorierung ärztlicher Leistungen gleich. Der KVN liegt an einer einheitlichen und gemeinsamen Vertragssystematik mit allen Krankenkassenverbänden. Mit der Entscheidung Lindemanns wird langfristig das Solidarsystem der GKV ausgehebelt.

Anschrift des Verfassers:
Eberhard Gramsch
Vorsitzender des Vorstandes
der Kassenärztlichen Vereinigung
Niedersachsen
Berliner Allee 22
30715 Hannover