Das Problem Compliance kann von einem anderen Standpunkt aus und mit anderer Gewichtung und Zielsetzung einen neuen Namen bekommen: "Entscheidungspartizipation" in der Patienten-Arzt-Beziehung. In der angelsächsischen Literatur wird neben anderen Empfehlungen dazu zunehmend der Begriff der "Concordance" angeboten.

Compliance wurde lange kritisiert als Synonym für Gehorsam - "die Befolgung der Anordnungen des Arztes". Auch wenn viele Forscher und Praktiker sorgsam versucht haben, diesen Ausdruck zu vermeiden, implizieren die Alternativen - "Adherence" oder "Cooperation" - auch nicht sehr andere Bedeutungen als "Compliance". David Sackett hat 1976 in seiner damals bahnbrechenden Publikation "Compliance with Therapeutic Regimens", den Weg beschrieben, neue Aspekte der Patienten-Arzt-Beziehung zu eröffnen. Da klingen einfühlsame Ideen an wie die "angepaßte übereinstimmende Therapie", die "Notwendigkeit einer fehlerfreien Annäherung" in der therapeutischen Beziehung.

Die Auseinandersetzung mit Compliance führte zur Folgerung:
Es sollte mehr Zeit darauf verwendet werden, nicht nur festzustellen, welches das beste Medikament für eine bestimmte Erkrankung ist, sondern auch welches das beste Medikament für ein bestimmtes Individuum mit seinem besonderen Lebensstil und Vorlieben ist. Das Konzept der Concordance setzt einen offenen Austausch von Informationen, Ansichten, Vorerfahrungen und den Willen zur Kooperation voraus.
Durch "Coaching" und eine "nicht bewertende Einstellung" des Arztes ist es wahrscheinlicher, daß Patienten die Einnahmegewohnheiten ihrer Medikamente oder Durchführung anderer verordneter Maßnahmen ehrlich beschreiben.
Den Patienten als "Entscheidenden" zu sehen, als denjenigen der die Entscheidung (mit) trifft, ist ein grundsätzlicher Schritt von der Richtung des Compliancemodells weg.

Die in Vorträge und Workshops über mehrere Tage gegliederte Fortbildungsveranstaltung wird sich mit Compliance, Concordance und Patientenautonomie in der ambulanten Medizin, Aspekten der Suchtbehandlung, Patientenzufriedenheit und dem Patienteninteresse an Leitlinien mit dem Fokus der allgemeinmedizinischen Versorgungssituation beschäftigen:

Patient - Partner im medizinischen Entscheidungsprozeß

In der Arzt-Patient-Beziehung hat die Beachtung des autonomen Patientenwillen zunehmend an Bedeutung gewonnen und mündet in eine Patientenpartizipation im medizinischen Entscheidungsprozeß. Einbeziehung des Patienten mit dem Ziel partnerschaftlicher Mitbestimmung in den diagnostischen und therapeutischen Entscheidungsprozeß bedeutet, daß der Patient - bzw. dessen Stellvertreter - trotz eines gegebenen Abhängigkeitsverhältnisses über relevante Handlungsspielräume in der Interaktion mit dem behandelnden Arzt verfügt.
Dies geht über das Konzept der "Patienten-orientierten Medizin" hinaus. "Patientenorientierung" wird aus der Perspektive der Anbieter von Gesundheitsdiensten erzielt, indem auf die Angemessenheit und Effektivität der Behandlung eingegangen wird.
Patientenautonomie ist über die reine "Patientenorientierung" hinaus konstituiert durch die Merkmale Mitentscheidung und Mitgestaltung am eigenen Behandlungsverlauf und beinhaltet die Komponenten:

• Entscheidungskonsens für oder gegen bestimmte Interventionen zwischen Patient und Arzt
• gemeinsame Steuerung des Behandlungsverlaufs durch den behandelnden Arzt und den Patienten

Beides setzt eine vertrauensvolle Patienten/Arzt-Beziehung, eine sachgerechte und verständliche Information der Patienten, die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen, aber auch deren Vorstellungen und Erwartungen, sowie Kompromißfähigkeit bei Arzt und Patient voraus.

Referent:
Priv.-Doz. Dr. Thorsten J. Doering
Abt. Allgemeinmedizin
Medizinische Hochschule Hannover

Bewertung hausärztlicher Versorgung durch Patienten / Aspekte des "shared-decision-making"

"Patienten sind die wichtigste Zielgruppe im Gesundheitssystems. Sie sind (wenn auch eingeschränkt) "Kunden" der beteiligten Praxen und Krankenhäuser. Sie sehen und erleben die Versorgung mit eigenen Augen und oft aus einem völlig anderen Blickwinkel als Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister. Leider wird dieses Szenario oft nur zu gerne beschworen und wenig danach gefragt oder gehandelt. Trotzdem steht als Vision das im Raum, was im angelsächsischen Sprachraum als "patient empowerment" bezeichnet wird, nämlich eine "systematische Einbeziehung der Perspektiven, Bewertungen und Erfahrungen der Patienten in die Behandlung". Dabei muß auch mit dem weitverbreiteten Vorurteil aufgeräumt werden, Patienten könnten die Qualität der medizinischen Versorgung nicht beurteilen. Dies ist wissenschaftlich längst widerlegt. Patienten haben nur andere Maßstäbe. Sie werden in einer Situation zum "Kunden", wenn sie am verwundbarsten und am meisten auf Hilfe angewiesen sind. Sie wollen Orientierung, Beratung, Zuwendung, Linderung ihrer Beschwerden oder Heilung. Andererseits steht auf Ärzteseite die Angst im Hintergrund, neuen Belastungen ausgesetzt zu werden, wenn man Patienten mehr in Entscheidungen einbezieht.

Anhand eigener Studien zur Bewertung hausärztlicher Praxen durch Patienten, zu Medikamentenwünschen, zur Einbeziehung älterer Patienten in Behandlungsentscheidungen sowie der Arbeiten von Glyn Elwyn zum "shared decision-making" soll die Thematik auf typische Praxissituationen heruntergebrochen werden. Schließlich sollen die Chancen herausgearbeitet werden, die eine stärkere Einbeziehung von Patienten für die Praxis und den Arzt bietet. Dies wird auch für die Umsetzung der neuen Disease-Management-Konzepte wichtig werden.

Referent:
Prof. Dr. med., Dipl. Soz. Joachim 
Szecsenyi
Geschäftsführer des Instituts für
angewandte Qualitätsförderung und
Forschung im Gesundheitswesen (AQUA)
Göttingen.
Leiter der Sektion Allgemeinmedizin und
Versorgungsforschung der Med. Klinik und Poliklinik der Universität Heidelberg

Die Entwicklung der patientenzentrierten Medizin

Patientenzentrierung ist eine junge Tradition ärztlicher Handlungsorientierung.
Erst seit der Mitte des 19. Jahrhunderts finden wir ärztliche Handlungsanweisungen, die einen partnerschaftlichen Umgang mit dem Patienten hinsichtlich Konsequenzen aus einer Diagnosestellung oder Abstimmung über eine Therapieform fordern und begründen. Die Auseinandersetzung mit diesen frühen Formen patientenzentrierter Medizin ist lohnend als Ausgangspunkt für ein vertieftes Verständnis unserer heutigen Vorstellungen einer partnerschaftlichen Umgangsform von Arzt und Patient. Daher bemüht sich die Darstellung nicht allein um eine Art historischen Rundgang, auf dem wir so exotisch klingende Interaktionsformen wie der "sympathetischen Medizin in der Civilpraxis" oder der "Patient-als-Person-Bewegung" als früher patientenzentrierter Bewegung von Krankenhausärzten begegnen.

Wir wollen vielmehr versuchen, diese Traditionen in den Horizont unserer heutigen Auseinandersetzung um Patientenzentrierung hineinzuholen. Außerdem ist seit Ende der 50er Jahre des vergangenen Jahrhunderts eine intensive Auseinandersetzung um die Patientenzentrierung entstanden, die bereits selbst wieder der historischen Aufarbeitung bedarf, um z.B. die Kritik an herkömmlichen Vorstellungen von "compliance" oder "Placebo" wie sie aktuell geübt wird, besser verstehen zu können. Der Vortrag versteht sich als Anregung zur weiteren Beschäftigung mit der Patientenzentrierung als Grundlage unseres Handelns.

Referent:
Dr. Martin Konitzer
Abt. Allgemeinmedizin der MHH

Verhaltensmed. orientiertes Diabetes mellitus Typ II-Schulungsprogramm

"Diabetes II im Gespräch" ist ein standardisiertes verhaltenstherapeutisch orientiertes Gesundheitsprogramm zur Gruppenbehandlung adipöser Typ-II-Diabetiker. Durch Änderung von Einstellungen und Verhalten des Patienten soll über die Reduktion des Körpergewichts, die Förderung der Bewegung und die Förderung des Krankheitsmanagements eine normoglykämienahe Stoffwechseleinstellung erreicht werden. Das Programm umfaßt zwölf Sitzungen zu je ein bis zwei Stunden im Abstand von jeweils einer Woche. In der Follow-up-Phase (drei Monate) finden drei weitere Sitzungen statt. Danach wird eine Langzeitbetreuung in der Praxis angestrebt, in der durch eine Rückfallprophylaxe eine langfristige Stabilisierung erreicht werden soll.
Das Programm besteht aus folgenden Elementen: Medizinische Information und Gesundheitswissen, Ernährungswissen, Adipositastraining, Förderung der Bewegung, Selbstkontrolle (Blutzucker- und Urinzuckerselbstmessung), Förderung der Lebensqualität (Freizeitverhalten). Es wird beleuchten, wie in den Complianceförderrunden das Konzept Patientenpartizipation verwirklicht wird.

Referent:
Dr. Dipl. Psych. Ulrich Brinkmeier
Abt. Med. Psychologie
Medizinische Hochschule Hannover
Richtlinien - Leitlinien -
Standards; ... und wo bleibt
der Patient?

Ärztliches Handeln, insbesondere auch die hausärztliche Tätigkeit, ist in den vergangenen Jahren zunehmend in die Diskussion und auch in die Kritik geraten. Zuwenig strukturiert sei es, zu sehr individualisiert und nicht qualitätsgesichert. Ökonomische Zwänge in Form von Budgets beeinflussen zusätzlich massiv den ärztlichen Entscheidungsfreiraum. Gerade die Diskussion um die Leitlinien in den vergangenen drei Jahren hat deutlich gemacht, was unter einem strukturierten ärztlichen Handeln zu verstehen ist, gerade unter dem Hintergrund eines schonenderen Umgangs mit den finanziellen Ressourcen. Dabei gibt es aber bereits viele bindende Vorgaben, die in der ärztlichen Arbeit berücksichtigt werden müssen.
Was eigentlich genau sind Leitlinien? Welche Relevanz besitzen sie für unser tägliches ärztliches Handeln? Welche Verbindlichkeit besitzen sie? Wie sind Leitlinien abzugrenzen von den bekannten Richtlinien und den häufig zitierten Standards ärztlichen Handelns?

Der Vortrag will diese so oft benutzten Begrifflichkeiten voneinander abgrenzen und definieren und aufzeigen, wie sehr sie unser tägliches ärztliches Handeln beeinflussen und mit der Einführung der Disease-Management-Programme demnächst noch beeinflussen werden. Dabei stehen die drei zentralen Fragen im Vordergrund:

1. Inwieweit sind Richtlinien, Leitlinien, Standards und die DMPs verpflichtend und somit auch sanktionierbar?
2. Inwieweit beeinflussen Leitlinien und DMPs das Arzt-Patienten-Verhältnis und
3. Inwieweit profitieren die Patienten von diesen Strukturvorgaben.

Leitlinien und Disease-Management-Programme werden die zukünftige hausärztliche Tätigkeit insbesondere bei der Betreuung chronisch Kranker prägen. Zwar sind es primär ökonomische Gründe gewesen, die zu ihrer Implementierung in unser Gesundheitssystem führten, doch ist die Erwartung ebenso hoch, daß auch das ärztliche Handeln transparenter gestaltet werden wird. Doch wo bleibt dabei der Patient?
Referent:

Prof. Dr. med. Klaus Wahle
Arbeitsbereich Allgemeinmedizin
Universität Münster

Kinder haben Eltern: Implikationen für den therapeutischen Entscheidungsprozeß in der Praxis

In den letzten 30 Jahren hat sich eine bedeutsame Entwicklung im Patient-Arzt-Verhältnis insofern ergeben, als anstelle der ursprünglich paternalistisch geprägten Beziehung heutzutage ein Verhältnis angestrebt wird, bei dem der Patient "Partner im Entscheidungsprozeß" ist. Anders als im Erwachsenenbereich gilt jedoch für die Kinderheilkunde, daß das " Patient-Arzt-Verhältnis" immer ein Dreiecksverhältnis ist: Patient-Arzt-Eltern. Zwar sind auch bei erwachsenen Patienten dessen Angehörige (selbst im Entscheidungsprozeß) mitunter stark involviert, aber nirgendwo sonst ist die objektive Entscheidungsbefugnis dieser dritten Partei so groß wie in der Kinderheilkunde. Dies hat erhebliche Implikationen für die therapeutische Praxis, sei es im Sinne eines Konfliktes zwischen Arzt und Eltern um die für das Kind beste Entscheidung, sei es im Sinne einer mangelnden Wahrnehmung und Berücksichtigung der Entscheidungskompetenz des Kindes. Im Rahmen des Workshops werden Hinweise im Umgang mit Dreiecksbeziehung erarbeitet.

Referenten:
Dipl. Psych. Dr. Gerald Ullrich und
PD Dr. Gratiana Steinkamp
Pädiatrische Pneumologie
Medizinische Hochschule Hannover

Asthmaschulung für Kinder in der ambulanten Versorgung

Asthma bronchiale ist die häufigste Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Etwa zehn Prozent der Kinder und Jugendlichen sind davon betroffen. Schulungsprogramme für Kinder und ihre Eltern verstehen sich als Teil des langfristigen Behandlungskonzeptes dieser chronischen Erkrankung. Seit Anfang der 90er Jahre ist ein bundesweites Netz von Schulungseinrichtungen entstanden, die über die Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V. miteinander verbunden sind. Neben Schulungen in Reha-Einrichtungen und stationären Kursen in Kinderkliniken konnten sich in den letzten Jahren unterschiedliche Modelle der ambulanten, wohnortnahen Schulung etablieren. Es wird dargestellt inwieweit der Aspekt der Patientenpartizipation in der Asthmaschulung verwirklicht ist.

Referentin:
Frau Dr. Brockmann
Pneumologie und Allergologie
Kinderhospital Osnabrück

Das Gespräch mit dem Suchtkranken in der allgemeinmedizinischen Praxis

In der allgemeinmedizinischen Praxis ist die Begegnung mit Patienten, die ein Suchtproblem haben oder bekommen könnten, ein relativ häufiges Ereignis. Bis zu zehn Millionen Menschen - schätzt man für die Bundesrepublik - haben ein schädigendes Trinkverhalten. Gleichwohl werden eher selten Gespräche zu dieser Thematik geführt, weil die Präsentiersymptome zumeist somatischer Natur sind.

Wenn es zu einem Gespräch mit einem Betroffenen kommt, muß es sich nicht in Belehrungen und Ermahnungen erschöpfen. Patienten können Partner im therapeutischen Prozeß werden, deren Ressourcen nicht verkannt werden sollten, um Entscheidungskompetenzen zu nutzen.
Es wird ein "gesundheitsorientierter" Gesprächsansatz vorgestellt, der Übertragungsphänomene und Beziehungsstrukturen nutzt. Die Fähigkeiten des Patienten und seine Wahlfreiheit stehen im Mittelpunkt des Gesprächs. Es verhilft dem behandelnden Arzt zu einer weniger belastenden Umgangsweise mit seinen suchtkranken Patienten.

Referent:
Univ.-Prof. Dr. med. Ulrich Schwantes
Charité Berlin,
Institut für Allgemeinmedizin

Migräne-Patientenseminar - Ein verhaltensmedizinisches Programm für die ärztliche Praxis

Das Migräne-Patientenseminar ist analog zu anderen Schulungsprogrammen (wie z.B. die Diabetesschulung) eine Patientenschulungskonzeption. Sie soll dem niedergelassenen Arzt ermöglichen, durch eine Zusammenführung von Patienten in kleinen Gruppen (bis zu zehn Patienten) Schulungs- und Trainingsprogramme anzubieten, wobei die Hilfe zur Selbsthilfe im Vordergrund steht. Ein besonderer Schwerpunkt einer adäquaten Behandlung von chronischen Kopfschmerzen ist die Schulung und Führung des Patienten. Dies ist nicht in 10minütigen Konsultationen zu leisten. Gerade der chronische Schmerzpatient, bei dem sich die Diagnose ja meist aus einer umfassenden und sorgfältigen Anamnese ergibt, benötigt viel Zeit in der ärztlichen Praxis. Zeit, die der niedergelassene Arzt in der Regel nicht hat und für die er, wenn er sie sich nimmt, nicht adäquat vergütet wird. MIPAS erlaubt dem Arzt, dem Patienten mehr Zeit zu widmen. Dadurch wird der Patient unterstützt auch eigene Wege zur Bewältigung seiner Kopfschmerzproblematik zu erlernen. MIPAS ist ein interaktives Übungs- und Trainingsprogramm, das entsprechende Kenntnisse des ärztlichen Seminarleiter voraussetzt. Hinsichtlich der Kopfschmerz-/Migräneproblematik im Kindesalter wird eine erprobtes Migränetagebuch vorgestellt.

Referenten:
Dr. Klas Mildenstein
Dr. Birgit Steuernagel
Abt. Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover

Verhaltensmedizinische Programme bei der Behandlung chronischer Rückenschmerzen

Seit einigen Jahren werden multimodale Schmerz-Behandlungskonzepte angewendet, die dem bisherigen therapeutischen Vorgehen deutlich überlegen sind. Bei dem Konzept des sog. "Functional-Restoration"-Ansatzes werden sport-, physio-, ergo- und psychotherapeutische Elemente zu einem gemeinsamen Vorgehen integriert. Bei dieser Behandlungsform steht nicht mehr die Schmerzreduktion, sondern die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit im Mittelpunkt des therapeutischen Interesses. Abgesehen von direkten psychologischen Interventionen (antidepressive Therapie, Schmerzbewältigung) vollzieht sich die Steuerung des gesamten Therapieablaufes anhand verhaltenstherapeutischer Prinzipien. Diese betreffen alle Behandlungsbausteine (Training: quoten-orientiert, Konfrontations- und Extinktions-Paradigma; Therapeutenverhalten: keine Verstärkung für Schmerzverhalten, hohes Ausmaß an Kontrolle, Feedback, kontingente Verstärkung, Transfer-Orientierung, etc.). Vordringliches Ziel ist neben dem Abbau von Analgetika und Reduktion von Inanspruchnahme medizinischer Leistungen die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit bzw. Reduktion von Arbeitsausfallzeiten. Im Rahmen des Workshops wird dieses Therapiekonzept dargestellt.

Referent:
Priv.-Doz. Dr. M. Pfingsten
Zentrum Anaesthesiologie
Universität Göttingen

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wiss. Leitung des Schwerpunktthemas und Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. Thorsten J. Doering
Abt. Allgemeinmedizin
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover