Wie so oft zu Zeiten knapper Kassen, wenn Politiker versuchen, Schuldige zu finden und kurzfristig - oft ebenso kurzfristige - Erfolge zu präsentieren, werden sowohl Forderungen als auch Wortwahl willkürlich. Das trägt zwar selten zur Professionalisierung der Diskussion bei, kommt aber beim geneigten Publikum meist gut an.

Diesmal soll nun mit viel Getöse - endlich! - das "Monopol" der Kassenärztlichen Vereinigungen zum Wohle des Gesundheitswesens - oder der Gesetzlichen Krankenversicherer? - zerschlagen werden.

Worum geht es?

Das Sozialgesetzbuch schreibt den Kassenärztlichen Vereinigungen in seinem 5. Buch sowohl den Gewährleistungsauftrag als auch den Sicherstellungsauftrag ins Pflichtenheft. Zusätzlich sollen sie die Interessen ihrer Mitglieder wahren.

Im Rahmen dieser Aufgaben verhandeln die KVen mit den Gesetzlichen Krankenversicherungen unter anderem über die Höhe der Gesamtvergütung.

Es war nicht bzw. ist auch jetzt nur begrenzt vorgesehen, daß einzelne Ärzte oder Arztgruppen direkt mit den Krankenkassen bzw. - wahrscheinlicher - die Krankenkassen direkt mit einzelnen Ärzten oder Arztgruppen verhandeln dürfen. Gerade Letzteres ist jenen Krankenkassen, die gerne Rosinenpickerei betreiben und den Ärzten weniger Honorar zahlen würden, ein Dorn im Auge. Sie fordern daher, dieses "Monopol" der KVen zu zerschlagen. In letzter Zeit finden sie damit bei einigen Politikern offene Ohren, die gerne bereit sind, diesem Ruf zu folgen - ohne über die Folgen nachzudenken?

Zunächst ein wenig Theorie ...

Was ist ein Monopol?

Nähern wir uns der Antwort zunächst rein semantisch. Der DUDEN beschreibt das Monopol als "Monopol, das; -s; -e (griech.) (das Recht auf Alleinhandel u. -verkauf; Vorrecht, alleiniger Anspruch)". Irgendwie scheint Monopol also etwas mit "mono", mit "allein" zu tun zu haben.

Was sagt ein wirtschaftswissenschaftliches Standardwerk dazu? Gablers WIRTSCHAFTSLEXIKON definiert das Monopol konkret als "Marktform mit nur einem Anbieter. Der Anbieter ist Monopolist. Gegenüber der Preisbildung der vollkommenen Konkurrenz entsteht beim Monopol ein Monopolgewinn, den der Monopolist durch seine Preissetzung ... oder seine Mengenfixierung zu maximieren trachtet. (...)."

Ohne auf Einzelheiten dieser Definition eingehen zu müssen, erkennt auch der weniger ökonomisch versierte Betrachter des Gesundheitswesens bereits nach einmaligem Lesen, daß der KV für ein - erfolgreiches - Monopol offensichtlich einige Voraussetzungen fehlen. Worauf könnte sich also der häufige Vorwurf, die Kassenärztlichen Vereinigungen bildeten ein "Monopol", beziehen?

Zugegebenermaßen gibt es Einzelaspekte, die für sich betrachtet zunächst auf eine monopolartige Stellung der KVen hinzuweisen scheinen. Werden diese aber differenzierter betrachtet, so verstärken sich die Zweifel, daß die KVen ein wirksames Monopol betreiben könnten.
... die Praxis sieht dann anders aus

Sicher haben die KVen das Verhandlungsmonopol mit den Krankenkassen. Dies ist für sie aber in Zeiten einer beitragssatzstabilitätsorientierten, an die Entwicklung der Grundlohnsumme gekoppelten Entwicklung der Gesamtvergütung nicht in klingende Münze umzusetzen. Die Fähigkeit der Preisfestsetzung als Charakteristikum der Monopolbildung trifft auf die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht zu - staatliche Vorgaben hindern sie daran.

Weder die KVen noch ihre Mitglieder können einen Monopolgewinn einstreichen. Sie wären im Gegenteil schon froh, wenn die Steigerungen der limitierenden Grundlohnsumme wenigstens mit den Praxiskosten Schritt halten würden. Aber auch dies konnten sie gegenüber der Politik nicht durchsetzen.

Genauso ist das "Monopol" für die Sicherstellung bei genauem Hinsehen alles andere als absolut. Die Bedarfsplanung beruht auf gesetzlichen Vorgaben. Außerdem sitzen auch in den paritätisch besetzten Zulassungsausschüssen in den Regionen die Vertreter der Krankenkassen gleichberechtigt mit am Tisch. Und für - dem Sicherstellungsauftrag folgend - ausgesprochene Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen fließt kein EURO zusätzlich in den Topf.

Somit können - und wollen - die KVen auch keine monopolistische Mengensteuerung betreiben. Patientenwünsche und -rechte stehen dem entgegen. Gerade in der jüngsten Vergangenheit gewinnt die Aufgabe der Sicherstellung einer wohnortnahen flächendeckenden Versorgung wieder an Bedeutung. Aus der befürchteten Ärzteschwemme ist ein Rinnsal geworden. Nur durch die engagierte Wahrnehmung der Niederlassungs- und Praxisberatung gelingt es - und auch dann nicht immer - Nachfolger für ausscheidende Allgemeinärzte, aber auch für Fachärzte, zu finden und zu etablieren.

Von einem "Monopol" der KVen kann also bei streng ökonomischer Betrachtung nur sehr bedingt die Rede sein. Es scheint vielmehr so, daß hier ein definierter Begriff sehr frei und interessengesteuert verwendet wird.

Die Vertreter des Monopolvorwurfs mögen einwerfen, daß Sie den Begriff des Monopols weniger ökonomisch exakt, sondern eher bildlich verstanden wissen wollen. Soweit Politiker diese Ungenauigkeit begehen, mag sie auch verzeihlich sein - bei Sachverständigen oder Gesundheitsökonomen kann und darf solche Nachsicht aber nicht gelten. Von ihnen muß ein sauberer Umgang mit der Fachsprache erwartet werden.

Leser und Wähler, aber auch Patienten und Versicherte verbinden mit Monopolen nämlich regelmäßig die Vorstellung negativer wirtschaftlicher Auswirkungen: Zu wenig Wettbewerb, überhöhte Preise, überzogene Gewinne des Unternehmers sowie Stillstand des technischen Fortschritts! Es scheint, daß Populisten mit dieser Bezeichnung ganz bewußt die negative Assoziation des gesellschaftlichen Stillstands zu wecken versuchen. Seine Steigerung findet der falsch verwendete Begriff in Schlagworten wie "Verhindererkartell" oder "Verweigererkartell". In einer einzigen Wortschöpfung ballt sich die Vorstellung einer von finanziellen Zielen angestifteten Verschwörung zusammen, die die Entwicklung des Gemeinwohls zu Gunsten eigener Profitwünsche bewußt sabotiert.

Statt Monopol lieber ein Kartell?

Läßt man die semantischen Schwächen - schließlich sind viele der sogenannten gesundheitsökonomischen Sachverständigen tatsächlich keine Ökonomen - außer Acht, so muß aber dennoch die Frage gestellt werden, welche Marktform denn von diesen selbsternannten Marktveränderern angestrebt wird - sofern sie sich darüber überhaupt über ihre schlagwortartigen Forderungen hinweg Gedanken gemacht haben. Die Maxime unseres Bundeskanzlers gilt auch im Umkehrschluß: Es muß nicht nur klar sein, was man zerstört, sondern auch, was damit neu erschaffen wird. Sonst können böse Überraschungen entstehen.

Klar ist: Eine wie auch immer geartete Entmachtung der KVen führt auf der anderen Seite zu einer Erhöhung der Macht der Krankenkassen. Dies ist im Moment sehr populär, zugleich aber verbunden mit Folgen, die wohl erst noch zu Ende gedacht werden müssen. Ein vermeintliches Monopol der KVen würde durch ein eindeutiges Monopol der Gesetzlichen Krankenversicherungen ersetzt. Die Situation der 30er Jahre wäre wieder erreicht.

Wäre das die bessere Alternative? Nach allen Erfahrungen der Vergangenheit nicht. Wahrscheinlich würden sich mehrere Tausend Mitglieder einer jeden KV zum Schutz gegen das Kassenmonopol nicht "nur" in Genossenschaften, sondern wirklich in Kartellen zusammenschließen. "Kartell" ist übrigens auch ein wirtschaftswissenschaftlich exakt definierter Begriff - korrekt als "Zusammenschluß vieler Einzelner zum Zwecke einer gemeinsamen Interessenvertretung". Dann haben wir wirklich die Verhältnisse, die derzeit nur vorgespiegelt werden. Vielleicht ist dies nicht allen bewußt?


Anschrift des Verfassers:

Jens-Owe Drechsler
Geschäftsführer der
KV-Bezirksstelle Stade
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