Wenn das Bundesversicherungsamt (BVA) und der Koordinierungsausschuß nicht aufpassen, dann droht die Implementierung der ersten Disease Management Programme (DMP) zum organisatorischen und finanziellen Desaster ersten Ranges zu werden." Diese skeptische Prognose stammt nicht aus den Reihen des vielgeschmähten "Verweigererkartells" der ärztlichen Körperschaften, sondern von einem, dem die Disease Management Programme schon durch seine Position am Herzen liegen müßte: Prof. Dr. Norbert Klusen, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse.

In einem Interview mit dem "Dienst für Gesellschaftspolitik" stellte Klusen Ende Februar klar: Die Verknüpfung der Chronikerprogramme mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) sei der größte politische Fehler gewesen, den die jetzige Regierung habe machen können. Sie wecke Begehrlichkeiten, die zu Lasten der Qualität der Programme gehen könnten - eine Kommerzialisierung der DMPs, vor der schon vor Monaten die Kassenärztliche Bundesvereinigung gewarnt hatte. Mittlerweile ist diese Sorge auch bei den miteinander konkurrierenden Krankenkassen angekommen.

Ernüchterung

Die anfängliche Euphorie über den Aufbruch in eine neue Versorgungslandschaft hat sich verflüchtigt. Noch Ende Februar hatten die GKV-Spitzenverbände eine gemeinsame Erklärung zur Umsetzung der Disease-Management-Programme beschlossen. Darin betonen sie, daß zunächst vier Krankheiten als Grundlage zur Ermittlung neuer Risikostrukturausgleich-Profile festgelegt werden sollen: Asthma, koronare Herzkrankheit, Diabetes und Brustkrebs (der mit chronischer Krankheit eigentlich nichts zu tun hat). Später soll eine Erweiterung auf weitere Krankheiten "geprüft" werden. Doch über den richtigen Weg dorthin ist bereits Streit ausgebrochen.

Natürlich haben alle Kassen ihre Augen auf das Geld gerichtet. Durch die Aufnahme ihrer DMPs in den Risikostrukturausgleich erhalten die Kassen für eingeschriebene Patienten, die eine der vier Indikationen erfüllen, mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich. Da aber nicht insgesamt mehr Geld in den Topf fließt, steht für den Rest der Versicherten weniger Geld zur Verfügung. Eine milliardenschwere Umverteilungsmaschine setzt sich in Gang.

Chronische Krankheiten sind vor allem eine Sache älterer Menschen. Als Gewinner bei der Einführung der DMPs sehen sich somit vor allem die Kassen, die viele ältere Menschen versichern - wie die AOK, die Barmer, aber auch alte BKKen. Sie haben jetzt ein massives Interesse daran, möglichst viele ihrer Versicherten in die Disease-Management-Programme einschreiben zu lassen. Folgerichtig entwickeln sie den größten Eifer, die Programme aufzulegen.

Diese Hast wird zur Sollbruchstelle zu den anderen Krankenkassen. Geht es am Ende nur darum, möglichst viele Patienten in Betreuungsprogramme zu schieben, bei denen der medizinische Sachverstand nur noch ein ökonomisches Restrisiko wird? Um solche "DMP light"-Modelle zu vermeiden, forderte etwa TK-Chef Klusen eine strikte Qualitätskontrolle der Disease-Management-Programme. Einheitlich geregelt werden müsse auch, wer sich überhaupt in die Programme einschreiben darf. Hier regte Klusen ein "Zweitmeinungsverfahren" an und eine "einheitliche Prüfung" von Einschreibungen wie von der tatsächlichen Teilnahme an den Programmen. Würden bei den Prüfungen Fehler festgestellt, müßten schmerzhafte Sanktionen drohen.

Schwerwiegende Interessenkonflike

Derartige Forderungen haben sich mittlerweile als Sprengsatz für die Arbeit des Koordinierungsausschusses erwiesen. In der für die Einführung der DMPs notwendigen Rechtsverordnung sollten Anforderungen "insbesondere an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien" benannt werden. Für sie sollte der Koordinierungsausschuß bis zum 11. März eine Empfehlung an das Gesundheitsministerium aussprechen und damit das ganze Verfahren abschließen. Aber dann kam der Ausschuß in der entscheidenden Frage zu keiner Entscheidung: Er konnte sich nicht auf eine gemeinsame Empfehlung für die inhaltlichen Anforderungsprofile von Disease-Management-Programmen verständigen. Statt dessen beschloß er, eine Expertenkommission einzusetzen, die bis zum 10. Mai einen Empfehlungsvorschlag erarbeiten soll.

Der Streit entzündete sich zunächst an den Behandlungsleitlinien. In einer ungewöhnlichen Allianz forderten Kassen und KBV, daß nur solche DMPs zugelassen werden dürfen, die konkreten medizinischen Versorgungsleitlinien folgen. Dagegen bezweifelten die Bundesärztekammer (BÄK) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), daß es solche Leitlinien überhaupt gibt. Sie möchten in den Anforderungsprofilen nur allgemein festlegen, welchen wissenschaftlichen Anforderungen eine Leitlinie genügen muß, damit sie in der Praxis angewandt werden kann.

Doch auch KBV und Kassen gerieten sich in die Haare, als es um das Thema "Dokumentation" der Behandlungsprogramme ging. Eine völlige Freigabe aller Daten über die Arbeit der Ärzte und die Gesundheit der Patienten lehnt die KBV ab. Die Kassen dagegen behaupten, daß sie ohne diese Daten die Programme nicht steuern könnten. Krach gab es auch um die geforderte Möglichkeit für die Krankenkassen, selbst zu entscheiden, in welches DMP sie einen multimorbiden Versicherten eingruppieren wollen.

Damit droht der erste Juli als Termin für die Einführung der Disease-Management-Programme ins Rutschen zu kommen. Denn wenn es Wissenschaftler nicht geschafft haben, sich auf Leitlinien innerhalb einer definierten Zeit von Jahren zu einigen, wie will ein Expertengremium diese Herkulesarbeit innerhalb von wenigen Wochen bis Mitte Mai schaffen? Die Ergebnisse können, wenn überhaupt, nur Leitlinien der Marke "Super leicht" sein, bei denen von der vielfach beschworenen Qualität der Programme nicht mehr viel übrig bleibt.

Der schwarze Peter geht um

Jetzt ist das Bundesgesundheitsministerium neuer Streithahn im Kampf um die Disease-Management-Programme. Es muß sich entscheiden: Es kann dem Koordinierungsausschuß erneut den Auftrag für eine Empfehlung geben - Zeitbedarf und Ausgang ungewiß. Oder es entscheidet pünktlich zum 1. Juli über das Schicksal der DMPs, ohne einen gemeinsamen Beschluß der Selbstverwaltung abzuwarten. Doch zum Entsetzen und zum großen Ärger der Vertragspartner wird dann genau das fehlen, worauf sie größten Wert gelegt haben: In die notwendige Rechtsverordnung zur Einführung der Disease-Management-Programme werden die evidenzbasierten Leitlinien doch nicht übernommen.

Für die Selbstverwaltung wäre das der "worst case". KBV-Chef Manfred Richter-Reichhelm sieht die Verantwortung für die Disease-Management-Programme klar beim Bundesgesundheitsministerium: "Was in ein DMP gehört und was nicht, darf nicht dem Gutdünken einzelner Krankenkassen überlassen bleiben." Die für die Programme maßgeblichen Behandlungspfade für Diagnostik und Therapie müßten aufgrund einer Bewertung der aktuellen Evidenz und unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilität in der Versorgung im Einzelnen festgelegt sein. Gleiches gelte für Versorgungsziele und die Schnittstellen zwischen den Beteiligten.

Der KBV-Vorsitzende warnt: "Ohne diese Festlegung in der RSA-Verordnung drohen DMPs light." Doch noch etwas anderes mochte Richter-Reichhelm bedrücken: Ohne die verbindliche Festlegung der Standards werden die Ärzte praktisch in die undankbare Rolle des Schiedsrichters über den Kassen-Wettlauf zu den Töpfen des Risikostrukturausgleichs gedrängt. Daß ohne die Ärzte nicht einmal die Einschreibung in die Behandlungsprogramme richtig laufen wird, haben die Kassen mittlerweile eingesehen. Schon jetzt verlangen die Kassenverbände aber, daß letztlich der Arzt den Patienten aus dem Disease-Management-Programm hinauswirft, wenn er nicht die Bedingungen einhält.

Klarer Fall: Von den Kassen ist eine solche Entscheidung nicht zu erwarten. Jeder DMP-Patient bringt schließlich bares Geld. "Die Kassen", so formulierte schon vor einiger Zeit ein Teilnehmer beim Euroforum-Kongress in Köln unverblümt, "werden einen Teufel tun, Patienten aus Programmen hinauszuwerfen, die auf Dauer die Vorgaben nicht erfüllen." Auf ein weiteres Schlachtfeld, auf dem die Ärzteschaft zwischen den ökonomischen Forderungen der Politik und der Krankenkassen zerrieben werden, ist die KBV aber nicht erpicht. Sie gibt den schwarzen Peter lieber an das Gesundheitsministerium weiter.
Dr. Uwe Köster