Einleitung

Tuberkulose ist die Infektionskrankheit, die bei Erwachsenen wie Jugendlichen weltweit am häufigsten mit dem Tode endet. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, daß ein Drittel der Weltbevölkerung mit dem Tuberkulosebakterium infiziert ist und etwa fünf bis zehn Prozent der Infizierten eine behandlungsbedürftige Tuberkulose entwickeln. Die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen liegt bei acht bis neun Millionen, über 95 Prozent der Fälle treten in den sogenannten Entwicklungsländern auf. Die Zahl der jährlichen Todesfälle liegt bei zwei bis drei Millionen. Die HIV-Epidemie, Armut, Mangelernährung, schlechte medizinische Versorgung oder Migration begünstigen die Ausbreitung der Tuberkulose.

Die Situation in Deutschland

Im Jahr 2000 gab es in der Bundesrepublik 9 064 registrierte Neuerkrankungen (1999: 974), das entspricht einer Inzidenz von 11 pro 100 000 Einwohner. Der kontinuierliche Rückgang der Neuerkrankungen früherer Jahrzehnte dauerte also an. Lediglich in 1992 und 1993 war ein geringer Anstieg zu verzeichnen - der Zustrom von Einwanderern aus Ländern mit hoher Tuberkuloseinzidenz war damals besonders stark.

Seit Jahren konstant hingegen ist die Verteilung der verschiedenen Tuberkuloseformen. Im Jahr 2000 kamen auf die Tuberkulose der Atmungsorgane mit Nachweis von Bakterien 58,2 Prozent (5 271 Fälle) und ohne Nachweis von Bakterien 25 Prozent (2 264 Fälle). 16,9 Prozent (1 529 Fälle) waren extrapulmonale Tuberkuloseformen, davon entfiel rund die Hälfte auf die Tuberkulose der peripheren Lymphknoten.

Diagnostik

Da die klinischen Symptome der Tuberkulose sehr unspezifisch sind und sich nicht signifikant von denen anderer konsumierender Erkrankungen wie etwa Tumorleiden unterscheiden, stützt sich die Diagnostik im wesentlichen auf drei Säulen: 1. die Tuberkulindiagnostik, 2. die Röntgenuntersuchung, 3. die Bakteriologie.
"Goldstandard" der Tuberkulindiagnostik ist der intrakutane Test mit zehn Tuberkulineinheiten, Stempeltests enthalten etwa fünf Tuberkulineinheiten und sollten lediglich in der Vorfelddiagnostik genutzt werden. Bei negativem Ausfall des Intrakutantests mit zehn Tuberkulineinheiten ist bei fortbestehendem Verdacht ein Nachtest mit 100 Tuberkulineinheiten erforderlich. Ein negativer Ausfall des Tuberkulintests trotz Erkrankung an Tuberkulose ist selten, kommt jedoch vor, etwa bei Miliartuberkulose oder anergischer Reaktionslage.

Die Röntgenuntersuchung ist bei der Tuberkulosediagnostik von zentraler Bedeutung, das Standardverfahren ist nach wie vor die konventionelle Röntgenaufnahme. Aufwendigere Methoden wie die Computertomographie oder die Kernspintomographie sind bei der Lungentuberkulose nicht vorteilhafter und nur gelegentlich unter differentialdiagnostischen Gesichtspunkten wichtig. Bei extrapulmonaler Tuberkulose sind sie hingegen unverzichtbar.

Tuberkulose ist nur durch den Nachweis der Erreger zweifelsfrei nachzuweisen, alle übrigen Untersuchungen liefern lediglich Hinweise oder tuberkulosetypische Befunde. Die mikroskopische Darstellung von säurefesten Stäbchen im Direktpräparat aus Untersuchungsmaterial gibt den schnellsten Hinweis auf eine Mykobakteriose, zur endgültigen Sicherung der Diagnose gehört jedoch der Nachweis lebender, also vermehrungsfähiger Tuberkulosebakterien. Mittels der Kultur und der anschließenden Typenbestimmung kann Mycobacterium tuberculosis von anderen Mykobakterien unterschieden werden. Resistenzen können allein mit der anschließenden Resistenzbestimmung aufgedeckt werden. Im Jahr 2000 wurden 1,7 Prozent (48 Fälle) der insgesamt 2 781 untersuchten Stämme mit der gleichzeitig vorliegenden Resistenz gegenüber Isoniazid und Rifampicin gefunden (MDR-Tuberkulose).

Therapie

Zur Therapie der Tuberkulose stehen zahlreiche wirksame und - zumindest für Industriestaaten - auch überwiegend preisgünstige Medikamente zur Verfügung. In erster Linie sind dies Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol, zusätzlich auch Streptomycin, das wegen seiner geringeren therapeutischen Breite jedoch nur dann eingesetzt werden sollte, wenn Kontraindikationen gegen eines der vier erst genannten Medikamente vorliegen.

Nach den neuesten Empfehlungen des DZK wird beim Erwachsenen eine Vierfach-Kombination verabreicht, bestehend aus Isoniazid 5 mg/kg Körpergewicht, Rifampicin 10 mg/kg Körpergewicht, Pyrazinamid 25 bis 35 mg/kg Körpergewicht und Ethambutol 20 bis 25 mg/kg Körpergewicht. Diese Behandlung erfolgt über zwei Monate, eine viermonatige Behandlung mit Isoniazid und Rifampicin schließt sich an. Erforderlich sind regelmäßige Kontrollen von Blutbild und Leberwerten, während der Therapie mit Ethambutol auch augenärztliche Kontrollen.
Patienten, die an einer Lungentuberkulose mit direktmikroskopischem Bakteriennachweis leiden, bedürfen zunächst der stationären Behandlung, Tuberkulosekranke mit lediglich kulturellem Bakteriennachweis können vollständig ambulant behandelt werden. Auch bei zusätzlichen Erkrankungen oder mangelnder Therapiebereitschaft ist eine stationäre Behandlung häufig sinnvoll. Tuberkulosekranke, bei denen eine Multi- oder Polyresistenz des Erregers vorliegt, sollten sowohl unter stationären als auch unter ambulanten Bedingungen pneumologisch betreut werden. Für eine erfolgreiche Bekämpfung der Tuberkulose ist die enge Zusammenarbeit zwischen öffentlichem Gesundheitsdienst, Hausärzten, niedergelassenen Fachärzten und spezialisierter Krankenhausabteilung unerläßlich.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Werner Mall
Klinikum Hannover Heidehaus
Klinik für Pneumologie