Die Diskussion über Abrechnungsmanipulationen und insbesondere der in vielen Fällen nicht bewiesene Vorwurf der Abrechnung von Leistungen bei verstorbenen Versicherten hat zu erheblicher Verunsicherung bei den Ärzten wie bei den Patienten geführt. Und man muß damit rechnen, daß das Thema "Abrechnungsmanipulation" nicht nur die Medien, sondern auch die Politik weiter beschäftigen wird. Vor diesem Hintergrund haben die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) und die KVN beschlossen, durch mehr Transparenz gegenüber den Versicherten zu einer Versachlichung der Diskussion beizutragen. Um das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt oder Psychotherapeut und Patient zu stärken, soll den Patienten dargestellt werden, welche Leistungen für sie wann und von wem tatsächlich abgerechnet wurden. Das Projekt steht unter dem Motto "Transparenz im Gesundheitswesen".

Im Detail wird das Projekt so ablaufen:

1. Die KVN unterrichtet die rund 13.500 Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten in Niedersachsen über das Projekt. Die KKH übernimmt die Information ihrer Versicherten.

2. Die KVN ermittelt zunächst durch eine Zufallsstichprobe zwei Prozent niedersächsischer KKH-Versicherter, die eine Auskunft über abgerechnete Arztleistungen in einem Quartal erhalten sollen.
3. Die KKH erhält von der KVN nach der Stichprobenziehung einen Datenträger mit den Mitgliedsnummern der betroffenen KKH-Versicherten, um prüfen zu können, ob ein Versand der Informationen sinnvoll erscheint (z.B. kein Versand an inzwischen Verstorbene). Der KKH werden die Namen der Versicherten und die Leistungsdaten nicht genannt.

4. Die KVN erstellt nach einem Freigabevermerk der KKH die Auskünfte über die abgerechnete Arztleistungen in einem Quartal nach § 305 Sozialgesetzbuch (SGB) V und verschickt sie mit einem gemeinsamen Briefkopf der KVN/KKH an die KKH-Versicherten. Übermittelt werden nur Leistungen, wie sie bei der KVN gespeichert sind und im Rahmen der Versichertenauskunft gesetzlich ohnehin vorgesehen sind. Diese Versicherten-Informationen enthalten den Namen des Kassenarztes bzw. des Kassenpsychotherapeuten, die Tage der Behandlung (Datum), die abgerechneten Leistungen in einer für den Versicherten verständlichen Sprache sowie den Fallwert (Kosten) in Euro. In dem Versicherten-Anschreiben wird die Nummer einer Telefon-Hotline bei der KVN angegeben, über die Versicherte Fragen zu den Arztleistungen beantwortet bekommen. Die KKH schaltet ebenfalls eine Telefon-Hotline. Die über die Hotlines eingehenden Anrufe werden zur weiteren Auswertung dokumentiert. Den KKH-Versicherten wird selbstverständlich freigestellt, ob sie auf die erhaltene Auskunft reagieren. Jede Mitwirkung der KKH-Versicherten bleibt freiwillig. Darauf werden die Versicherten ausdrücklich hingewiesen.
6. Jeder betroffene Vertragsarzt bzw. Vertragspsychotherapeut erhält parallel von der KVN eine Information darüber, daß er im Rahmen der Stichprobenprüfung ausgewählt wurde und Versichertenauskünfte über Leistungen an einen oder mehrere seiner KKH-Versicherten versandt wurden. Eine Namensnennung der KKH-Versicherten an den Vertragsarzt bzw. Vertragspsychotherapeuten erfolgt aus Datenschutzgründen nicht.

7. Eventuelle Auffälligkeiten, die der Versicherte feststellt, werden KVN und KKH gemeinsam unter Beachtung der Schweigepflicht untersuchen und klären. Die KKH ist allerdings grundsätzlich in den Datenfluß nicht einbezogen. Soweit sich jedoch freiwillig ein Versicherter an die KKH wendet oder sich gegenüber der KVN damit einverstanden erklärt, daß auch die KKH hinzugezogen wird, wird die Fallbearbeitung gemeinsam durchgeführt. Über das Ergebnis wird der Versicherte unterrichtet.

8. Sollte bei der Fallbearbeitung der Verdacht einer Abrechnungsmanipulation aufkommen, wird der Fall an den Arbeitskreis "Abrechnungsmanipulation" der Ersatzkassen gemeldet und dort gemeinsam mit der KVN weiter bearbeitet. Die KVN und die KKH treten in begründeten Fällen der Abrechnungsmanipulation gemeinsam gegenüber den Medien auf.

Dieses Vorgehen wird nach Abschluß des 2. Abrechnungsquartals 2003 ab Oktober 2003 starten und zunächst für vier Abrechnungsquartale umgesetzt werden

Da mindestens ein Patient der rund 13 500 KVN-Mitglieder in der Stichprobe ausgewählt werden wird, weist die KVN ihre Mitglieder schon jetzt darauf hin, daß Patienten eventuell Rückfragen aufgrund der Patienteninformation bei ihrem Vertragsarzt bzw. Vertragspsychotherapeuten haben könnten.

Die KVN vertritt die Auffassung, daß es dringend geboten ist, der überwiegenden Mehrheit der korrekt abrechnenden Ärzten den Rücken zu stärken. Das gemeinsame Projekt stellt ein gewisses Maß an Transparenz her und unterstreicht dabei das gemeinsame Interesse von KVN und KKH an einer konstruktiven Zusammenarbeit. Darüber hinaus ist das geschilderte Verfahren weniger aufwendig und deutlich verläßlicher als eine Patientenquittung. Die KVN hofft auf eine breite Unterstützung ihrer Mitglieder.

Eberhard Gramsch
Vorsitzender des Vorstandes der
Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen