Ein zentraler Gedanke beherrscht die Reformpläne von Politikern, Krankenkassen und Gesundheitsökonomen: "Leistungsanbieter" sollen mit Krankenkassen an den Kassenärztlichen Vereinigungen vorbei Einzelverträge zur ärztlichen Versorgung abschließen dürfen. Auch viele Ärzte sehen darin eine Chance, aus den Zwängen des Kollektivvertragssystems auszubrechen, die eigenen Spielräume zu erweitern und moderne Versorgungsstrukturen aufzubauen. Der Haken dabei: Einzelverträge sollen den Einstieg in einen "harten" Wettbewerb eröffnen. In ihm sollen sich die Ärzte wie Unternehmer am Markt durch möglichst niedrige Preise, durchrationalisierte Behandlungsmethoden und "Qualität" gegenseitig Konkurrenz machen - und auch Pleite gehen können.

Dabei gilt allerdings: Ihre "Marktfähigkeit" haben die Ärzte nicht den Patienten gegenüber zu beweisen. Nachfrager sind die Kassen, die die Patientenströme lenken. "Im Wettbewerb bestehen" heißt dann für Ärzte, daß sie die Kriterien der Krankenkassen möglichst optimal umsetzen. Welche das sind, läßt sich nach der Entwicklung der letzten Jahre absehen: Kostenreduzierung durch normierte Behandlungsstandards, genaue Einhaltung von Richtgrößen für Arzneimittelverschreibungen, Überweisungen und Krankschreibungen. Der "Gewinner" wird belohnt, indem er vom Kuchen "seiner" Krankenkasse ein Stück abbekommt.

Ärzte laufen also Gefahr, auf eine "Billigmedizin" verpflichtet zu werden. Das weisen die Kassen zurück: Keine Kasse könne sich so etwas leisten, ohne befürchten zu müssen, zahlende Mitglieder zu verlieren. Doch stimmt dieses Argument? Was kann eine Krankenkasse durch "Billigmedizin" eigentlich verlieren? Ihr wichtigstes Klientel sind die Gesunden, die zahlen, ohne viel Leistungen in Anspruch zu nehmen. Sie werden bei einer Kasse bleiben, so lange der Beitragssatz stimmt. Die "Problemgruppe" einer Kasse sind die chronisch Kranken. Hier werden alle Kassen zu sparen versuchen, eben um den Beitragssatz attraktiv zu halten. Ein Patient mit Herzinsuffizienz wird nach den kasseninternen Behandlungsvorgaben eben Diät und leichten Sport verordnet bekommen, aber nicht die teuren ACE-Hemmer, die auf dem Markt verfügbar sind.
Verläßt ein Patient aus Protest dagegen seine Kasse, ist die Kasse ein Mitglied los, das sowieso mehr kostete als es einzahlte - sie wird sich für die Kündigung bedanken. Doch hat der Patient eine Alternative? Welche Kasse wird in ihre Programme teure ACE-Hemmer mit aufnehmen, um den Konkurrenzkassen Frührentner abzujagen, die vom ersten Tag an nur Kosten verursachen? Ihr Leistungsprofil schärfen werden die Kassen in jenen Fällen, in denen es darum geht, "gute Risiken" bei kurzfristigen Gesundheitsstörungen wieder auf die Beine zu bringen.

Für Ärzte können Einzelverträge zunächst attraktiv wirken. Eine Krankenkasse lockt vielleicht mit Zuschüssen für eine Praxisvernetzung, mit einem gesicherten Kontingent an Patienten und einem festen Budget, das die ärztlichen Einnahmen kalkulierbar macht. Monatelanges Warten auf errechnete Punktwerte entfällt.

Die Schwierigkeiten werden beginnen, wenn die Versorgungslandschaft in diesem Sinne umgekrempelt ist. Was passiert, wenn die Zahl der älteren, multimorbiden Patienten kontinuierlich steigt, die Kasse aber nicht das Budget entsprechend erhöht? Wie reagiert der Arzt, wenn die Kasse bestimmte Leistungen plötzlich aus ihrem Leistungskatalog streicht und das Budget einseitig herabsetzt? Wenn er sein Budget nicht einhalten kann und nun Sanktionen der Kasse drohen? Wenn die Kasse immer mehr Fortbildungsmaßnahmen verlangt? Ihm Leitlinien vorgibt, die er mit seinem ärztlichen Wissen nicht akzeptieren kann?

In solchen Fällen werden einzelne Ärzte oder auch Ärztegemeinschaften wenig Chancen haben, sich gegen den juristischen und organisatorischen Apparat "ihrer" Krankenkasse zur Wehr zu setzen. Profitieren werden die Rechtsanwälte, die bald unverzichtbare Partner der Ärzte werden. An sie können die Ärzte dann ihre Honorarvorteile weiterreichen.

- Dr. Uwe Köster