Mehrere AOKen, darunter die AOK Berlin, Hamburg, Lindau, Mecklenburg-Vorpommern und die IKK Herzberg/Harz sowie fünf Betriebskrankenkassen und eine Landwirtschaftliche Krankenkasse entschlossen sich in den Jahren zwischen 1989 und 1997, das "Modell Beitragsrückzahlung" zu erproben. Unter der Voraussetzung, daß Versicherte während des Erprobungszeitraumes keine oder nur wenige Leistungen ihrer Kasse in Anspruch nehmen würden, sicherten ihnen die Modellkassen die Rückzahlung von Beiträgen in einer bestimmten Höhe zu, durchweg zwischen einem und drei Monatsbeiträgen.

Zum Beispiel zahlte die AOK Berlin 1998 an 49 000 Versicherte 18.7 Mio. DM (im Durchschnitt pro Kopf = 378 DM) an Beiträgen zurück (der Höchstbetrag für ein freiwilliges Mitglied belief sich auf 916 DM). Bei den fünf BKKen lagen die Rückzahlungen für 10 000 der insgesamt 60 000 Versicherten zwischen 185 und 276 DM. Von den AOKen Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern ist lediglich bekannt, daß Erstattungsanträge von 70 000 bzw. 140 000 Versicherten gestellt und befriedigt worden sind.

Mittlerweile sind derartige Modellversuche vom Gesetzgeber unterbunden worden. Befragungen haben aber ergeben, daß viele Versicherte mit einer Bonusregelung in Form einer Beitragsrückzahlung, die ja eine "indirekte Selbstbeteiligung" bedeutet, einverstanden sind. Zu dieser Feststellung kam im September 1996 auch das Kieler Institut für Gesundheits-System-Forschung (damaliger Leiter: Prof. Beske ). Handelt es sich hingegen um Modelle der "direkten" Selbstbeteiligung pro Periode (Franchise) oder pro Fall (Eintritts- bzw. Praxisgebühr) und um das Indemnitätsmodell (Festzuschußregelung), ist diese Bereitschaft weitaus weniger vorhanden.

Bonusregelungen ohne Systemwechsel

Daß Beitragsrückzahlungen mit Selbstbehalten nicht zum Verlassen des Sachleistungsprinzips zwingen, sollte eigentlich die Entscheidung des Gesetzgebers für eine dahingehende Reformoption erleichtern. Ob sich dieses Modell als ein ökonomisch wirksames Instrument der Nachfragesteuerung erweist und zur Stabilität der Beitragssatzentwicklung beiträgt, würde sich sehr schnell erweisen. Leider gibt der Bericht des Instituts für medizinische Informationsverarbeitung der Universität Tübingen von 1994 (Schriftenreihe des BMG Bd. 38) über die Erprobung dieses Modells durch fünf BKKen keine eindeutige Antwort auf Einsparungspotentiale. Der Bericht bestätigt nur, daß sich die Beitragsrückzahlung als ein "interessanter Parameter im erweiterten Wettbewerb der gesetzlichen Krankenversicherung" erwiesen hat. Die Mitarbeiter des BKK-Bundesverbandes Malin und Schmidt, sind hingegen der Meinung, daß die Beitragsrückzahlung durch die fünf BKKen nicht geeignet gewesen sei, die Versicherten zu motivieren, Gesundheitsleistungen "sparsamer in Anspruch zu nehmen". Jedenfalls seien bei den Kassen "keine Einsparungen erzielt worden" ("Die Betriebskrankenkasse" 8/96). Allerdings kann man davon ausgehen, daß die Beitragssatzsteigerungen der letzten zehn Jahre zu einem höheren Interesse der Versicherten an Bonusregelungen geführt haben.

Unbestritten ist jedoch der werbliche Effekt der Beitragsrückzahlung hinsichtlich jener Gruppen von höher verdienenden Versicherten, die potentiell zu einem Beitritt zur privaten Krankenversicherung neigen. Die Bestätigung hierfür lieferte bereits im Januar 1994 der Geschäftsführer des IKK-Verbandes, Rolf Stuppart, durch seinen Hinweis, der allerdings die Kostenerstattung betraf, daß "seit Einführung bei der IKK Mettmann ein Mitgliederzuwachs von nahezu 10 Prozent allein im Bereich der freiwilligen Versicherten zu verzeichnen" gewesen sei.

Hausarzttarif - ein Anreizmodell?

Das Angebot eines Versichertenbonus zur Förderung der hausärztlichen Versorgung gibt es schon seit vielen Jahren, allerdings nur in der privaten Krankenversicherung. Sogenannte "Hausarzttarife" werden von allen größeren PKV-Unternehmungen angeboten, finden offensichtlich großen Zuspruch bei den Kunden und sollen angeblich der PKV Kosteneinsparungen zwischen 10 und 20 Prozent bescheren. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22. Dezember 1999 kann aber auch eine GKV-Kasse durch ihre die Satzung einem Versicherter, der einen Facharzt nur auf Überweisung eines Hausarztes in Anspruch nimmt, einen Bonus anbieten, dessen "Höhe sich nach den erzielten Einsparungen" richtet (§ 65 a SGBV). Von dieser Regelung haben die Kassen kaum Gebrauch gemacht.

Die TK wagt den Schritt nach vorn

Bei dem Angebot der TK handelt es sich um eine Beitragsermäßigung mit Selbstbeteiligung, ähnlich der Beitragsrückerstattung, die als Modell 1998 gesetzlich abgeschafft worden ist. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung scheint in letzter Zeit solchen "Anreizmodellen" nicht mehr grundsätzlich ablehnend gegenüber zu stehen, soweit die Freiwilligkeit einer solchen "Tarifwahl" gewährleistet bleibt. Ursprünglich wollte die TK allen ihren Versicherten ein "Tarif-Modell" mit einem Beitragsbonus von 240 Euro unter der Voraussetzung anbieten, daß sie 300 Euro für die Behandlungskosten selbst übernehmen, falls sie wider Erwarten ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen müssen. Damit wäre das Kostenrisiko eines Versicherten für das laufende Jahr auf maximal 60 Euro begrenzt geblieben. Ein Versicherter mit einem Gehalt von 2 000 Euro im Monat würde bei voller Inanspruchnahme des Bonus statt mit 13,7 Prozent, sondern nur mit 11 Prozent seines Gehaltes beitragspflichtig werden.

Die Bundesgesundheitsministerin hat ihren Widerstand gegen das Tarifmodell der TK erst aufgegeben, nachdem die Kasse bereit war, ihr Bonusangebot auf die freiwillig Versicherten zu beschränken. Die Frage nach dem "warum" ist einfach zu beantworten: Nur für Versicherte mit einem beitragspflichtigen Einkommen von mehr als monatlich 3.825 Euro erlaubt das Gesetz Wahlfreiheit und Wettbewerb zwischen der GKV und der PKV. Für diese Gruppe kann das TK-Modell den Anreiz zum Wechsel in die PKV unterlaufen und so die Wettbewerbliche Position der GKV stärken.

Sicherlich soll das Modell der TK die Eigenverantwortung der Versicherten durch einen Prozeß der Selbststeuerung ihrer Leistungsnachfrage fördern, aber es ist hauptsächlich darauf angelegt, Wettbewerbsnachteile gegenüber der privaten Krankenversicherung und vielleicht auch gegenüber den virtuellen GKV-Kassen mit Beitragssätzen unter 12 Prozent zu vermeiden. Inzwischen sind viele Kassen der Initiative der TK mit ähnlichen Angeboten gefolgt, ohne daß man deshalb bereits allgemein von einem Innovationsschub für mehr Wahlfreiheit der Versicherten sprechen kann.

Transparenz ohne Verantwortung?

Kritiker, die dem Kostenerstattungsprinzip mit Beitragsermäßigung oder der Beitragsermäßigung mit Selbstbehalt die ökonomische Wirksamkeit absprechen, kommen nicht umhin, alternative Reformoptionen anzubieten. Die Gesundheitsministerin plädiert für die stärkere Teilnahme der Versicherten an Vorsorgeuntersuchungen und an den Disease-Management-Programmen. Das ist richtig. Allerdings ist nach Meinung des Sachverständigenrats das von der Regierung durch Präventivmaßnahmen prognostizierte Einsparungspotential " von 25 bis 30 Prozent der Gesundheitskosten überzeichnet" bzw. "gar nicht existent" (so der Jahresbericht der Wirtschaftsweisen für 2002/03). Also muß durch solche Maßnahmen eher mit einem Anstieg der Beitragssätze der Krankenkassen gerechnet werden.

Als weiterer Reformschritt wird eine bessere Transparenz des Leistungs- und Kostengeschehens angekündigt, wie z.B. eine "Einkaufsquittung für Patienten" beim Arztbesuch ohne Angabe der Leistungspreise. Ihre Wirksamkeit dürfte gleich Null sein, denn schon die vor über 30 Jahren in Nordwürttemberg erprobte Kostenkenntnis (Modellerprobung BKK Zeiss, 1969) und desgleichen im Jahre 1985 in Hessen haben ergeben, daß die Versicherten hieran nicht interessiert sind. (s. DÄBl. Nr. 94, 2.5.1997). Eine erneute millionenschwere "Transparenzaktion" ist nichts anderes als blinder Aktionismus. Es bestätigt sich damit einmal mehr die geschichtliche Lehre, daß - auch in dieser Hinsicht - aus der Geschichte nichts gelernt wird.



Alfred Boßmann
Am Ricklinger Holze 54
30966 Hemmingen