Ärztliches Handeln beinhaltet vielfältige Wertentscheidungen. Nur teilweise werden jedoch die zugrundeliegenden Werte im beruflichen Alltag diskutiert, meistens werden sie implizit mitgedacht und umgesetzt. Beispiele, in denen medizinethische Fragestellungen auftreten können, sind: die Art und Weise einer Patientenaufklärung, Entscheidungsfindungen anlässlich einer Pränataldiagnostik, Einwilligungsfähigkeit von Jugendlichen, Therapieabbruch bei Schwerstkranken, Legen einer PEG-Sonde oder die Betreuung Sterbender.

Ein ethisches Dilemma ist eine Situation, die eine Entscheidung zwischen zwei oder mehreren Alternativen erfordert. Sie wird gelöst durch sorgfältige Analyse, die die verschiedenen Ebenen herausarbeitet und ihnen die angemessene Gewichtung gibt. Der bewußte Umgang mit medizinethischen Fragestellungen im Krankenhaus kann für mögliche Probleme und ihre Konsequenzen sensibilisieren, Analysefähigkeiten trainieren (beispielsweise auch ethische von nicht-ethischen Problemen trennen), Kodizes, Richtlinien und Gesetze vermitteln und anwenden sowie die individuellen Grundlagen ethischer Urteilsbildung herausarbeiten. Dadurch kann sich das Miteinander im beruflichen Alltag und hier besonders die Kommunikationsfähigkeit zwischen Ärzteschaft, Pflege und Patienten verbessern.

Ethik als Angebot der Selbstverwaltung

Da die bisherige Approbationsordnung keine Pflichtveranstaltung in medizinischer Ethik vorsieht, ist das Fach "Medizinethik" nur an einzelnen medizinischen Fakultäten vertreten; folglich hat nur ein Teil der Ärzte und Ärztinnen während des Studiums an einem Ethikseminar teilgenommen (bzw. teilnehmen können). Sie haben als Berufsanfänger deshalb kaum konkrete Vorstellungen, wie und ob "Ethik" im klinischen Alltag hilfreich sein kann. Fast alle Ärzte und Ärztinnen im Praktikum sind aber mit einer Fülle an ethischen Problemen konfrontiert - und fühlen sich häufig wegen fehlender Gesprächsmöglichkeiten damit alleingelassen oder gar überfordert.
Um hierfür ein Gesprächsforum zu geben, veranstaltet die Akademie für Ärztliche Fortbildung der Ärztekammer Niedersachsen (ÄKN) seit 1996 in Kooperation mit dem Zentrum für Gesundheitsethik (Hannover) ethische Fallseminare für Ärzte und Ärztinnen im Praktikum. Die dreistündigen abendlichen Seminare werden in den verschiedenen ÄKN-Bezirksstellen mit ärztlichen Dozenten und Dozentinnen durchgeführt. Sie sollen Hilfestellungen für Entscheidungssituationen im ärztlichen Alltag geben.
Im folgenden wird über die Methodik dieser Seminare und über Erfahrungen aus den letzten Jahren berichtet.
Klinisch-ethische Fallseminare

Im Rahmen der angebotenen Fallseminaren werden Krankengeschichten aus einem medizinischen Fachgebiet im Hinblick
auf Konflikte analysiert und Wege einer Entscheidungsfindung diskutiert. Im Mittelpunkt steht die Praxisorientierung. Ergänzend werden allgemeine Regelungen zu dem jeweiligen Fall besprochen, darunter regelmäßig Stellungnahmen der Bundesärztekammer und wissenschaftlicher Fachgesellschaften, so die Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung oder Stellungnahmen zur vorgeburtlichen Diagnostik. Wichtiger und stets von den Teilnehmern nachgefragter Bestandteil des Unterrichts sind die gesetzlichen Grundlagen (je nach Bedarf: Transplantationsgesetz, Betreuungsgesetz u.a.).
Die Krankengeschichten werden in Teilabschnitten vom Dozenten oder der Dozentin vorgestellt. Unterbrochen wird dies durch Diskussionen, in denen Aspekte zur Urteilsbildung analysiert und Einstellungen zur Problematik überprüft werden können. Ein wichtiger Faktor ist dabei der Meinungsaustausch der AiPÕler untereinander, die als Berufsanfänger in den verschiedenen Krankenhäusern ähnliche Erfahrungen machen, denen aber häufig der Austausch mit anderen in vergleichbaren Situationen fehlt. Um hier Diskussionsmöglichkeiten zu geben, findet ein wesentlicher Teil der Veranstaltung in Kleingruppen statt. Als "Arbeitsanleitung" für die Besprechung einer Krankengeschichte hat sich - wie auch internationale Vergleiche zeigen - ein vierstufiges Vorgehen bewährt: Klärung der medizinischen Fakten, Analyse der Werte, Gewichtung der Werte, Erarbeitung einer eigenen Stellungnahme.

Als hilfreich sehen die Teilnehmenden den Einschub theoretischer Anteile nach Bedarf an. Hierbei stellen Dozenten und Dozentinnen - je nach Krankengeschichte - wesentliche Empfehlungen, Grundsätze, Richtlinien oder Gesetze zur Erörterung vor. Immer wieder zeigt sich, daß bereits existierende Verhaltensgrundsätze für ärztliches Handeln im Studium und in der Weiterbildung nicht vermittelt wurden und deshalb nur unzureichend bekannt sind. Das Dozententeam der Fallseminare legt Wert darauf, in den einzelnen Kammerbezirken einmal jährlich die "Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung" der Bundesärztekammer zu besprechen. Weitere Schwerpunkte sind Formen der ärztlichen Gesprächsführung sowie Fragen zur Aufklärung und Einwilligung von Patienten.

Evaluation der Fallseminare

Im Jahr 2001 nahmen in sechs Kammerbezirken 139 Ärzte und Ärztinnen im Praktikum an insgesamt 12 Seminaren teil (durchschnittlich 12 Teilnehmende pro Seminar). Darunter waren 43% Männer und 57% Frauen. 44% der Teilnehmenden hatten bereits während des Studiums oder danach ein Ethikseminar besucht. Seminarangebote in den Bezirksstellen Verden und Osnabrück mußten wegen zugeringen Interesses abgesagt werden.

Das Echo auf die Fallseminare war äußerst positiv. 35% der Teilnehmenden beurteilten die Veranstaltungen mit "sehr gut, 63% mit "gut". Die Didaktik wurde von 29% als "sehr gut", von 63% als "gut", von 7% als "weder/noch" und von einem Prozent als "schlecht" eingeschätzt. Das Verhältnis zwischen Theorie und Erfahrensbezogenheit hielten 83% für "richtig", 13% für "zu theoretisch" und 4% für "zu erfahrungsbezogen". 11% waren vor dem Seminar hoch motiviert, 55% interessiert, 29% abwartend und 5% skeptisch und ablehnend. Nach der Veranstaltung meinten 45%, ihr Interesse an ethischen Fragestellungen sei gestiegen, 52% blieben "unverändert positiv" in ihrer Einstellung und nur 3% "unverändert zurückhaltend". Bei der Frage, ob die Teilnehmenden Anregungen für ihre eigene ethische Urteilsbildung bekommen hätten, antworteten 72% mit "ja", 21% wollten dies noch nicht abschließend beurteilen und 7% mit "nein".

Als Themen für weitere Fallseminare wurden u.a. vorgeschlagen: Umgang mit Schwerstkranken, Gesprächsführung mit Angehörigen sterbender Patienten, Einbeziehung einer Patientenverfügung, Gesprächsführung bei vorgeburtlicher Diagnostik, Umgang mit begrenzten medizinischen Ressourcen, "Berufssituation der AiPÕler", "Umgang von Medizinern mit Medizinern". Immer wieder wurde auch die Weiterführung der Seminare für die sich anschließende eigene Weiterbildungszeit und die Vermittlung rechtlicher Grundlagen gewünscht.

Zusammenfassung und Schlußfolgerung

Ethische Probleme sind seit jeher fester Bestandteil ärztlicher Tätigkeit. In den letzten Jahrzehnten haben sich jedoch die gesellschaftlichen, technologischen und finanziellen Rahmenbedingungen grundlegend geändert: die Beachtung individueller Wertmaßstäbe wird von Patienten zunehmend eingefordert, neue medizinisch-technische Möglichkeiten erhöhen die Komplexität bei der Entscheidungsfindung und die Begrenzung finanzieller Mittel in Krankenhäusern und im Gesundheitssystem wirft zusätzliche Fragen bei der Patientenversorgung auf. Ärzte und Ärztinnen im Praktikum erleben ihre Arbeitssituation häufig als belastend und suchen nach Orientierungen für ihr Handeln und nach Normen und Werten, um mit dem konfliktbeladenen Alltag umzugehen.
Diesem Bedürfnis nach Selbstreflexion will das Angebot der klinisch-ethischen Fallseminare, wie sie von der Akademie für ärztliche Fortbildung in Kooperation mit dem Zentrum für Gesundheitsethik (ZfG) in Niedersachsen organisiert werden, gerecht werden. In den Seminaren werden Kommunikations- und Konfliktlösungsstrategien für ethische Probleme erarbeitet und diskutiert. Es wird dabei angestrebt, das Bewußtsein und die Sensibilität für ethische Fragen zu schärfen, Möglichkeiten für problemgerechte Analysen aufzuzeigen, bestehende standesrechtliche und gesetzliche Regelungen zu vermitteln und Hilfe für die Suche nach eigenen Wertmaßstäben zu geben. Die sehr erfreuliche Evaluation durch die Seminarteilnehmer bestätigt das Konzept. Wenn durch die Fallseminare ein Beitrag zur besseren Bewältigung des beruflichen Alltags geleistet werden könnte, wäre viel erreicht.



Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Andrea Dörries
Zentrum für Gesundheitsethik
an der Ev. Akademie Loccum
Knochenhauerster. 33
30159 Hannover
Tel: 0511 1241 496
zfg@evlka.de