Das Bild vom Arzt als Großverdiener ist in der öffentlichen Meinung fest verankert. Daß dieses Bild zumindest stark differenziert werden muß, zeigt jetzt eine neue Analyse des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik (ZI). Wichtigste Erkenntnis: Auch wenn es den meisten Ärzten nicht schlecht geht, ist ihr Arbeitseinsatz dafür überdurchschnittlich hoch. "Ein Drittel aller niedergelassenen Ärzte erzielt kein angemessenes Nettoeinkommen mehr aus der vertragsärztlichen Tätigkeit. 30 Prozent der Allgemeinärzte haben im Durchschnitt rund 1.600 Euro im Monat zur privaten Verfügung - bei einer durchschnittlichen Arbeitszeit von 47 bis 65 Stunden in der Woche", resümierte KBV-Vorstandsvorsitzender Manfred Richter-Reichhelm bei der Vorstellung der Studie.

Die Kostenstrukturanalyse ZI stellt seit 1975 jährlich wirtschaftliche Eckdaten über die Praxen niedergelassener Ärzte zur Verfügung. Ihr Ziel ist es, Grundlagen für die wirtschaftliche Entwicklung und Bewertung von Arztpraxen aufzubereiten sowie Transparenz über den Zusammenhang zwischen Umsatz, Betriebsausgaben und verfügbarem Einkommen von niedergelassenen Ärzten aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu schaffen.

Fast zwei Drittel Betriebsausgaben

Für die ambulante ärztlich Versorgung haben die Krankenkassen 1999 eine Gesamtvergütung von 41,5 Milliarden
D-Mark gezahlt. Fast zwei Drittel davon flossen als Betriebsausgaben in die ärztlichen Praxen. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt mit einem hohen Ressourceneinsatz durch freiberuflich tätige Ärzte: Im Durchschnitt müssen 58,6 Prozent (West) und 58,3 Prozent (Ost) der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütung verwendet werden, um Praxispersonal, Praxisräume, medizintechnische Ausstattung und Sachkosten zu finanzieren. Der prozentuale Anteil der Betriebsausgaben ist dabei in den alten und den neuen Bundesländern fast gleich, in ihrer absoluten Höhe unterscheiden sie sich allerdings deutlich voneinander.

Ein Vergleich der Arztpraxen zwischen den alten und den neuen Bundesländern zeigt, daß dementsprechend das verfügbare Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in Ostdeutschland tendenziell niedriger (- 6,7 Prozent) liegt als im Westen. Dabei muß man berücksichtigen, daß die Zahl der Patienten pro Arzt im Osten um 15,0 Prozent höher liegt als im Westen. Der Arbeitseinsatz ostdeutscher Ärzte ist also, gemessen in Jahresarbeitsstunden, im Osten entsprechend höher (+ 6,5 Prozent). Der Personaleinsatz mit angestelltem Personal dagegen ist - bezogen auf die vergüteten Arbeitsstunden - im Osten um 14,5 Prozent niedriger.

Nach Abzug der Betriebsausgaben vom Umsatz hat der Arzt als Freiberufler aus dem verbleibenden Überschuß - neben der Einkommenssteuer - finanzielle Vorsorge für Alter, Krankheit, Berufsunfähigkeit und sonstige Risiken zu treffen. Sie ist überwiegend aus versteuertem Einkommen zu finanzieren. Der Gesamtaufwand für die Vorsorgeaufwendungen liegt - je nach Fachgruppe und Umsatzgrößenklasse - zwischen 30.000 und 70.000 D-Mark pro Jahr.

Miserable Stundenlöhne

Berücksichtigt man diese Aufwendungen, kommt man zu Ergebnissen, die nur einen Schluß zulassen: Das Einkommen vieler Ärzte steht in keinem angemessenen Verhältnis zum Arbeitseinsatz. Die Ärzteschaft läßt sich in drei Gehaltsgruppen einteilen, die jeweils rund ein Drittel der Ärzte umfassen. Das monatlich verfügbare Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit je liegt je nach Fachgruppe:
á bei dem unteren Drittel der Vertragsärzte: für die alten Bundesländer zwischen 2.041 DM und 4.075 DM, für die neuen Bundesländer zwischen 1.718 DM und 3.393 DM.

á bei dem mittleren Drittel der Vertragsärzte: für die alten Bundesländer zwischen 4.403 DM und 6.418 DM, für die neuen Bundesländer zwischen 4.003 DM und 6.269 DM.

á bei dem oberen Drittel der Vertragsärzte: für die alten Bundesländer zwischen 7.047 DM und 9.635 DM, für die neuen Bundesländer zwischen 7.428 DM und 11.383 DM.

Dabei wird deutlich: Der Ertrag des unteren Drittels der Vertragsärzte steht in keinem proportionalen Verhältnis zu ihrem Aufwand. Schon gar nicht vor dem Hintergrund des unternehmerischen Risikos freiberuflicher Arztpraxen sowie der aufgewendeten Arbeitszeit des Praxisinhabers. Die Jahresarbeitszeit liegt bei dem unteren Drittel der niedergelassenen Ärzte zwischen 2.055 und 2.823 Jahresarbeitsstunden (West) und 2.401 bis 2.953 Jahresarbeitsstunden (Ost). Im Vergleich dazu belaufen sich die Jahresarbeitsstunden eines Angestellten auf etwa 1.700 Stunden.

Ein Drittel auf der Kippe

Die Ergebnisse der Kostenstrukturanalyse zeigen, daß in allen Arztgruppen etwa ein Drittel der Ärzte zu den wirtschaftlich problematischen Arztpraxen gerechnet werden muß - insbesondere dann, wenn in den Anfangsjahren zusätzlich auch noch Tilgungen für aufgenommene Praxiskredite aus versteuertem Einkommen zu leisten sind.

Solche Rahmenbedingungen und die praxisökonomischen Voraussetzungen bei dem unteren Drittel der Vertragsarztpraxen lassen den Arztberuf nicht mehr in jedem Fall finanziell attraktiv erscheinen. Wegen des Mißverhältnisses zwischen Arbeitseinsatz, dem unternehmerischen Risiko einer freiberuflichen Tätigkeit und dem daraus erzielbaren verfügbaren Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit wird es in Zukunft schwieriger werden, solche Arztpraxen im Rahmen der Nachfolgeregelung zu besetzen. Damit aber stellt sich für die wohnortnahe Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung ein Problem.

Doch das Problem trifft auch die gesamte Ärzteschaft. Die längerfristige Beobachtung der wirtschaftlichen Eckdaten in den alten Bundesländern zeigt, daß der Überschuß aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Jahre 1999 um 1,3 Prozent unter dem Niveau von 1992 liegt. Das Niveau der Betriebsausgaben ist - bei mehr oder weniger stagnierender Gesamtvergütung - im Zeitraum 1992 bis 1999 gewachsen. Aus der rückläufigen Entwicklung der Betriebsausgaben - insbesondere der Personalausgaben - seit 1996 ist zwar erkennbar, daß Ärzte versuchen, die stagnierende Gesamtvergütung durch Kostensenkungen auszugleichen. Dennoch ist ein nominaler und realer Einkommensverlust eingetreten.

KBV-Chef Manfred Richter-Reichhelm kritisierte diese Entwicklung gerade im Hinblick auf die zukünftige Versorgung mit Medizinern massiv: "Unsere Medizinstudenten wandern in andere Berufe ab, weil sie als niedergelassene Ärzte kein angemessenes wirtschaftliches Auskommen mehr sehen. Die Vertragsärzte leisten von Jahr zu Jahr mehr, weil der Versorgungsbedarf der Bevölkerung demographisch bedingt steigt. Selbstausbeutung der Ärzte kann aber auf Dauer keine Lösung sein. Wir fordern die Politik nachdrücklich auf, durch verbesserte gesetzliche Rahmenbedingungen im Interesse der Patienten die drohende Krise des Arztberufs abzuwenden."

Dr. Uwe Köster