Das Arzneimittelbudget-Ablösegesetz (ABAG) wird erstmals auf die Richtgrößenprüfung für das Jahr 2002 Auswirkungen haben. Allerdings enthält das Gesetz eine Übergangsregelung. Sie bestimmt, daß zwar nach dem neuen Gesetz, aber auf der Grundlage der bereits vereinbarten "alten" Richtgrößen geprüft wird. Darüber hinaus können bis zum 31. Dezember 2003 neben den Richtgrößenprüfungen auch Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. Führen jeweils beide Prüfungsverfahren zu Erstattungsansprüchen, verringert sich der Erstattungsbetrag im Rahmen der Richtgrößenprüfung um den bei der Prüfung nach Durchschnittswerten festgesetzten Betrag.

Aus der Neufassung des § 106 Abs. 5a SGB V ergeben sich aber auch Veränderungen für die Richtgrößenprüfung ab 2002. Wie bisher löst eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um einen bestimmten Prozentsatz eine Wirtschaftlichkeitsprüfung aus. Der Schwellenwert dafür liegt bei 15 Prozent unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten. Der Prüfungsausschuß wird ermächtigt, von der Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung abzusehen, wenn bei einer "Vorabprüfung" ersichtlich wird, daß die 15-Prozent-Marge bei einer Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten nicht überschritten worden ist. Für den Bereich der KVN wird diese Regelung kaum zu Änderungen führen. Denn hier wird eine "Vorabprüfung" bereits durch den der Prüfung vorgeschalteten Arbeitsausschuß durchgeführt.
Allerdings dürfen die Maßstäbe, die der Bestimmung der Richtgrößen zu Grunde lagen, nicht im Prüfverfahren erneut zur Feststellung von Praxisbesonderheiten herangezogen werden. Bestimmte Krankheitsarten oder altersgemäß gegliederte Patientengruppen können also nicht noch einmal als Praxisbesonderheiten zur Entlastung dienen.

Liegt das Verordnungsvolumen nur geringfügig über dem Prüfungsvolumen und stellt der Prüfungsausschuß die Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise fest, bestimmt er, welche Beratungen und Kontrollmaßnahmen in den ersten zwei darauffolgenden Kalenderjahren zu ergreifen sind. Was "geringfügige Überschreitungen des Prüfvolumens" sind, legen KVN und Krankenkassen gemeinsam in Prüfvereinbarungen fest.

Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten hat der betroffene Arzt den Mehraufwand zu erstatten. Die Vertragspartner regeln ebenfalls in Prüfvereinbarungen das Verfahren der Erstattung des Regreßbetrages.

Weist der Vertragsarzt nach, daß die Erstattung des Betrages ihn wirtschaftlich gefährden würde, kann der Prüfungsausschuß auf Antrag den Erstattungsanspruch stunden oder ihn erlassen. Dazu muß der antragstellende Arzt allerdings konkrete Angaben zur Existenzgefährdung seiner Praxis machen. Der Prüfungsausschuß hat hohe Maßstäbe anzusetzen. Beispielsweise kann man einem betroffenen Arzt durchaus zumuten, seine Praxiskosten zu reduzieren oder auch mit seinem Privatvermögen den finanziellen Engpaß zu überbrücken.

Vor der Festsetzung eines Regresses soll der Prüfungsausschuß auf eine vertragliche Einigung mit dem Arzt hinwirken. Sie kann eine Minderung des Regreßbetrages um bis zu 20 Prozent mit einschließen. Mit dieser Regelung will der Gesetzgeber es den Parteien ersparen, langwierige gerichtliche Auseinandersetzungen zu führen, die mit Einführung der Gerichtskostenpflichtigkeit bei Sozialgericht für den Kläger zudem ein weiteres finanzielles Risiko bedeuten. Die Vertragspartner können ferner Abweichungen von den oben genannten Prozentsätzen vereinbaren.

KVN