"Besser und billiger" ist das Versprechen der Disease Management Programme zur Versorgung chronisch Kranker. Systematische Ansätze, die Krankheitsverläufe bestimmter Patientenpopulationen durch eine kontinuierliche, sektorübergreifende und an evidenzbasierter Medizin orientierte Versorgung positiv beeinflussen, sollen Geld sparen helfen. Disease Management soll den Behandlungsablauf koordinieren und bei drohender Verschlechterung frühzeitig Eingreifen. Ohne die Mitwirkung der Patienten geht es dabei allerdings nicht. Wie sie durch eine geschickte Nutzung der Technologie unterstützt werden kann, untersucht eine kürzlich veröffentlichte Studie der Beratungsagentur McKinsey.

Fünf Faktoren haben die Verfasser für den Erfolg eines Disease-Management-Programms ausgemacht:
• Wer sind die Teilnehmer (Patientenselektion)?
• Wie werden sie betreut (Patientenmanagement)?
• Wie werden die Daten verwaltet (Datenaustausch)?
• Wie werden die Daten genutzt (Datenspeicherung und -analytik)?
• Wie gut ist die Compliance der Teilnehmer?

Nicht eins für alle

Nicht alle Patienten mit einer bestimmten Erkrankung eignen sich gleichermaßen für Disease Management. Will man mit Disease Management Geld sparen, müssen Patientengruppen ausgewählt werden, bei denen schwere, teure Komplikationen bereits vorliegen oder mit großer Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind - zum Beispiel Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz. Nicht geeignet für die Programme sind Versicherte, deren Leistungsdaten zeigen, daß diese Diagnose nicht im Vordergrund steht oder nur geringe Kosten erwarten läßt. Und von den geeigneten Patienten wird nur ein Teil zur Teilnahme an den Programmen zu motivieren sein. Fünf bis zehn Prozent einer Population, schätzen die McKinsey-Analysten, werden unter Umständen nur für Disease Management übrig bleiben. Das mache es erforderlich, von einer großen Grundgesamtheit auszugehen, aus der dann die geeigneten Teilnehmer ausgewählt werden. Eine immense Aufgabe für die Partner im Gesundheitswesen - müssen doch valide Diagnosen und Kostendaten über die Versicherten aus den unterschiedlichsten IT-Systemen zusammengeführt werden. Die Patienten könnten, so die Experten, über Internet-Fragebögen in den Auswahlprozeß einbezogen werden.

Betreuung nur en masse

Der Aufwand, der erforderlich ist, um eine ausreichende Compliance der Patienten sicherzustellen, wurde bei früheren Planungen von Disease Management oft unterschätzt. Erfahrungen aus den USA zeigen eine hohe Dropout-Quote und hohe Wechselraten zwischen den Versicherern im amerikanischen Gesundheitssystem. Unter diesen Umständen wurde Disease Management vielfach zu einem kostenintensiven Einzelfall-Management. Die Schlußfolgerung für McKinsey: Um Spareffekte zu erzielen, müssen die Programme standardisiert und teilweise automatisiert werden.

Gesundheit auf dem Datenhighway

Ohne die Sammlung der medizinisch notwendigen Daten geht es nicht. So muß
z. B. ein Diabetes-Patient seinen Blutzucker messen und das Ergebnis im Diabetes Paß notieren. Regelmäßig müssen die Werte dann an seinen Disease-Manager übermitteln - persönlich, per Post oder per Fax. Der Arzt hat die Daten zu erfassen und auszuwerten, um den Patienten dann gezielt zu therapieren. Ein umständlicher, zeitraubender Prozeß.

E-Health, also die Nutzung elektronischer Medien, kann nach Meinung McKinseys diesen Vorgang beschleunigen. Der Diabetiker könnte seine Wert in ein Online-Tagebuch eintragen oder mit Hilfe eines Modems an seinem Blutzucker-Meßgerät automatisch an die Arztpraxis übertragen und per SMS eine Antwort auf sein Handy erhalten. Das Problem dabei: Viele "Hochkostenpatienten" werden vom Internet noch nicht erreicht. Ob sie sich dafür interessieren lassen, muß offen bleiben. Möglicherweise könnten "Handhelds", kleine, mobile Endgeräte zur Datenübertragung, eine Alternative sein. Für die Mehrheit der Patienten wird dagegen das Telefon das Verbindungsmedium der Wahl sein. Bei Disease Managern und Versicherern setzt das den Aufbau von Call-Centern voraus.

Datenbündelung

Dahinter steht eine weitere Anforderung: Verschiedenste Daten, von den Stammdaten eines Kostenträgers über die Einträge eines Callcenter-Mitarbeiters bis hin zu elektronisch übertragenen medizinischen Daten der teilnehmenden Patienten müssen kompatibel gemacht werden. Dafür eignen sich nach Auffassung der Autoren moderne Datenbanksysteme und integrierte Call-Center-Technologien besser als ältere IT-Lösungen. Optimal wäre ihrer Auffassung nach die elektronische Patientenakte, die von allen beteiligten Ärzten eingesehen werden dürfte. Größere Datenströme könnten durch automatisierte Filtersysteme ausgewertet werden, die nur solche Werte durchlassen, die von den Normvorgaben abweichen und dem Arzt Interventionsbedarf signalisieren. Ressourcen ließen sich damit zielgerichtet einsetzen. Allerdings: Aufgrund der Vielfalt angebotener EDV-Systeme wird der Weg zur Vernetzung von Krankenhäusern, Ärzten, Patienten und Krankenkassen noch weit sein - da machen sich auch die McKinseyaner keine Illusionen.

Ohne den Patienten läuft es nicht

Disease Management beruht auf Verhaltenskontrolle. Doch erwachsene Patienten sind in ihren Lebensgewohnheiten nur schwer zu ändern - vor allem, wenn ihre chronische Erkrankung keine spürbare Bedrohung mit sich bringt. Erhebungen zeigen, daß nur 45 bis 75 Prozent aller Diabetiker ihre Medikamente regelmäßig nehmen. Um wirkliche Verhaltensänderungen durchzusetzen, sind häufige Kontakte zwischen den Patienten und den betreuenden Ärzten oder ihren Mitarbeitern erforderlich. Auch dabei könnten moderne Technologien kostendämpfend eingesetzt werden. Die Experten von McKinsey denken dabei an eine Kombination aus interaktiven Medien, E-Mails oder Internet-Informationen sowie konventionellen Mailings und Anrufen. Zwar können sie nicht per se die Compliance verbessern, jedoch zu überschaubaren Kosten eine stärkere Bindung der Teilnehmer an ihr Programm erreichen.

Der Haken dabei: Strukturelle Änderungen

Natürlich sind die Analysten von McKinsey nicht so blauäugig zu glauben, man könne eine Revolution der Gesundheitsversorgung allein auf neue Informationstechnologien gründen. Ihr Einsatz verlange natürlich auch eine Umstrukturierung bestehender vertraglicher Beziehungen. Disease Management zielt darauf ab, die Häufigkeit und Länge von Krankenhausaufenthalten zu verringern. Die Folge wäre: In den Hospitälern schrumpfen die Betten, die niedergelassenen Ärzte erhalten neue Aufgaben. Entsprechende Kompensationen wären im System der GKV erforderlich, abhängig vom Ausmaß der jeweiligen Veränderungen und den Anforderungen der Krankheitsbilder. Wo, wie bei chronischer Herzinsuffizienz, die Compliance im Zentrum steht, kann Disease Management den Kontakt zum Patienten organisieren und den Hausarzt entlasten. Die bessere Versorgung würde niedrigere Kosten nach sich ziehen. Bei Diabetes dagegen sind Kontrollen und Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig durchzuführen; hier steigt der Arbeitsaufwand für den betreuenden Arzt, der entsprechend zu vergüten wäre.

Aussichten: Unbestimmt

Über den zeitlichen Horizont dieses Umbauprozesses machen die Autoren keine präzisen Angaben. Bei einigen Krankheitsbildern seien vielleicht schon innerhalb eines Jahres erste Erfolge zu messen, bei anderen wären die Prozesse sicher langwieriger. Auch bei den übrigen Auswirkungen der Disease-Management-Programme halten sich die Experten am Schluß bedeckt: Mittelfristig müßten "strukturelle Änderungen der Versorgungslandschaft zu Lasten einzelner Leistungserbringer realisiert werden", ohne näher zu umreißen, welche Leistungserbringer damit gemeint sind. Die Krankenhäuser mit schrumpfenden Kapazitäten gehören gewiß dazu. Doch auch die niedergelassene Ärzteschaft, darf man schließen, soll stärker unter das Reglement gesteuerter Prozesse gestellt werden. Als potentielle Gewinner sieht McKinsey klar die Krankenversicherer: Ihnen gebe Disease Management die Chance, "einen Schritt vom Verwalter der Beiträge zum Gestalter im Gesundheitswesen zu tun" - allerdings im Konflikt mit den Ärzten.

Welchen Preis das Sparen hat, verrät die Studie letztlich nicht. Nur zwischen den Zeilen wird deutlich, daß die Investitionen in die elektronische Infrastruktur der Disease-Management-Programme gewaltig sein werden. Welche immateriellen Schäden ein Gesundheitssystem verursachen kann, das den Patienten vorrangig als ökonomischen Faktor betrachtet und Gesundheit auf eine Abfolge meßbarer Datenströme reduziert, bleibt außer Betracht. Diese Bedenken scheint am Ende selbst McKinsey mit der Mahnung aufzugreifen, die Versicherer sollten zu einer Verbesserung der Versorgung kommen und nicht nur "kurzsichtige Scheinlösungen und Kostenumverteilungen" umzusetzen.

Wie Disease Management idealtypischerweise funktionieren soll, läßt sich am Beispiel einer fiktiven Schlaganfallpatientin beschreiben:

Käthe H. wird eines Morgens kurz nach dem Aufstehen von ungewöhnlich heftigem Kopfschmerz durchdrungen, sie hat Gleichgewichtsstörungen, ihr rechter Arm ist gefühllos. Erhebliche Störungen beim Sprechen stellen sich ein. Der Notarzt diagnostiziert einen Schlaganfall.
In der Stroke Unit eines Krankenhaus wird der lebensbedrohende Thrombus aufgelöst, schon wenige Tage später lernt Käthe H. in einer Rehabilitationsklinik, mit den verbleibenden Lähmungen fertig zu werden.

Ab jetzt würde das Disease Management greifen. Arztvorträge und Patientenschulungen bereiten die Patientin auf die Veränderung ihrer künftigen Lebensweise vor. Zur Vorbeugung und Vermeidung von Rückfällen wird der richtige Umgang mit Ernährung, Bewegung und Streßbewältigung eingeübt. Nach der Entlassung aus der Reha-Klinik organisieren der Hausarzt und der Sozialdienst der Krankenkasse die ambulante Nachbehandlung. Der Sozialdienst leistet Hilfe bei der Wiedereingliederung ins Berufsleben und vermittelt den Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe von Schlaganfallpatienten; der Arzt kontrolliert regelmäßig die körperlichen Leistungsdaten von Käthe H. und kann so bei Veränderungen ihres Befindens sofort eingreifen.

Durch die rasche, professionell gesteuerte und aufeinander abgestimmte Hilfe konnte Käthe H. nicht nur ihre Lebensqualität erhalten werden. Sie vermeidet auch hohe Pflege- und Versorgungskosten. Die gezielte Vorbeugung und das kontinuierliche Monitoring durch den Arzt kann zudem die hohen Behandlungskosten bei einem Rückfall vermeiden oder zumindest hinausschieben.

Quelle:
A. Adomeit, A. Baur, R. Salfeld: Neue Chancen für Disease Management. In: Health. Management-Wissen für die Gesundheitsbranche 1/2002, hg. von McKinsey & Company Inc., Pharma-Healthcare-Sektor.

Dr. Uwe Köster