Die Betrugsvorwürfe, die vor allem die AOK Niedersachsen vor wenigen Wochen gegen niedergelassene Chirurgen erhoben hat, haben in der niedersächsischen Ärzteschaft Bestürzung ausgelöst. Bestürzung wegen des eigenmächtigen, am Rande der Gesetzmäßigkeit angesiedelten Vorgehens der "AOK-Taskforce" gegen niedergelassene Mediziner, Bestürzung auch darüber, wie begierig die Presse die pauschalisierten Vorwürfe kolportierte. Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen hat diese Vorgänge in der Öffentlichkeit scharf gerügt. Allerdings: Sind die Vorwürfe berechtigt, ist es Auftrag der KVN, die Ärzte zur Rechenschaft zu ziehen. Im Interesse der Mehrheit ehrlich abrechnender Vertragsärzte drohen Abrechnungsbetrügern harte Konsequenzen. Die Fälle der letzten Wochen haben aber auch gezeigt: Rechtliche Grenzbereiche und stillschweigend geduldete Praktiken machen es Ärzten oft schwer, noch Erlaubtes von Unzulässigem zu unterscheiden und die Konsequenzen richtig einzuschätzen. Der folgende Beitrag soll aus juristischer Sicht zu einer Klärung der Problematik beitragen.

Die AOK hat es sich zum Ziel gesetzt, "schwarze Schafe" im Gesundheitswesen zu überführen. Zur Erreichung dieses Zieles wurde im Jahre 1998 auf Initiative des Vorstandes der AOK eine Ermittlungsgruppe, die sogenannte Task Force gegründet, die - bezogen auf Niedersachsen - sich aus einem festen Stamm von 7 Mitarbeitern zusammensetzt, wobei beratend weitere Fachkräfte hinzugezogen werden können. Die Ermittlungsgruppe ist autorisiert für alle Primärkassen zu ermitteln, somit neben der AOK auch für die BKKÕs, IKKÕs, Landwirtschaftskassen und die Knappschaft. Nicht angeschlossen haben sich bislang die VdAK-Kassen.

Die Einzelermittlung erstreckt sich auf ein Schadensvolumen zwischen 100 Euro und 5 Millionen Euro, wobei sich die Ermittlungen auf alle Bereiche erstrecken, in denen die Kassen direkt geschädigt werden. Besonders im Visier der Fahnder sind dabei neben Ärzten auch Apotheken, Sanitätshäuser, Optiker, Therapeuten, Orthopädietechniker sowie das Krankentransportwesen. Das besondere Augenmerk der Fahnder richtet sich dabei im ärztlichen Bereich auf Chirurgen, Orthopäden, Nephrologen, Onkologen, Kardiologen, Hämatologen, Augenärzte, Nuklearmediziner sowie Zahnärzte, wobei die Aufzählung keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt.

Als Erkenntnisquellen dienen der Ermittlungsgruppe Informationen aus der Ärzteschaft selbst, Erstattungsansprüche von Patienten bei der Krankenkasse, Überprüfungen einzelner Praxen durch Testpersonen, gezielte Datenauswertungen bei Auffälligkeiten und eine Rasterfahndung, wobei der Ermittlungsgruppe eine eigens dafür entwickelte Software zur Verfügung steht, anhand derer einzelne Parameter überprüft bzw. Daten abgeglichen werden. Konnte die Ermittlungsgruppe in der Vergangenheit einen Abrechnungsbetrug aufdecken, so erstrecken sich die Ermittlungen im Rahmen eines Schneeballsystems auf sämtliche Beteiligte.

Betrug - ein weitgefaßter Begriff

Zur Verdeutlichung: Der Abrechnungsbetrug ist eine berufsbezogene Straftat, die durch einen groben Vertrauensmißbrauch in der ärztlichen Berufsausübung gekennzeichnet ist (BVerfG 84; 212, 226). Vor diesem Hintergrund hat der BGH ausdrücklich betont, daß eine reine Geldstrafe bei einer sich über zahlreiche Quartale erstreckenden Falschabrechnung nur bei Vorliegen außergewöhnlicher Umstände in Betracht kommt (BGH wistra 1992, 296). Im Wesentlichen haben sich nachfolgend aufgelistete Fallvarianten herauskristallisiert, bei denen sowohl die objektiven als auch die subjektiven Tatbestandsvoraussetzungen des Betruges ( § 263 StGB) erfüllt sind:

1. Abrechnung tatsächlich nicht erbrachter, also fingierter Leistungen (z.B. durch Hinzusetzen von Gebührenziffern, eventuell unter Eintragung entsprechender falscher Diagnosen, oder Abrechnungen von Leistungen ohne die dafür vorhandene Praxisausstattung);

2. Abrechnung eindeutig nicht persönlich erbrachter und ohne Anordnung im Einzelfall nicht delegierbarer Leistungen (z.B. Anlegung von Infusionen und Setzen von Spritzen durch das Praxispersonal in Abwesenheit des Arztes und bei Fehlen einer Vertretung);

3. Bewußt falsche gebührenrechtliche Bewertung erbrachter Leistungen (gewollte "Subsumtionsfehler"); darunter fallen insbesondere:

a) Splitting nicht gesondert berechenbarer Leistungen (Verteilung an sich nur einmal abrechenbarer Leistungen auf mehrere Tage oder Patienten infolge von Höchstbetragsregelungen oder des Ausschlusses kumulativer Berechnungen bestimmter Leistungen am gleichen Tag, Vor- und Rückdatierung von Leistungen);
b) Wahl der höher bewerteten Gebührenordnungsziffer für erbrachte geringerwertiger Leistungen;
c) Abrechnung nicht vollständig erbrachter Leistungen;
d) Abrechnung einer anderen Leistung mit gleichem Gebührenansatz anstelle der erbrachten zum Zwecke der Fälschung der Prüfstatistik (z. B. Angabe von Röntgen statt Vornahme eines EKG, um die offensichtliche Überschreitung des Falldurchschnitts bei EKGÕs zu vermeiden);
e) Abrechnung tatsächlich erbrachter aber nachweisbar objektiv unwirtschaftlicher und als solche auch vom Arzt erkannter Leistungen (z. B. bewußte Vornahme medizinisch nicht indizierter Behandlungsmaßnahmen bzw. Durchführung notwendiger Maßnahmen auf bewußt unwirtschaftliche Art zum Zwecke der Erlangung eines höheren Honorares);
f) Nichtberücksichtigung von Rabatten, Boni und sonstigen Leistungen seitens der Lieferanten, Labors u. a. gewährter Vergünstigungen bei der Abrechnung der Kosten gegenüber den Krankenkassen. Rabatte müssen an die Krankenkassen weitergeleitet werden, bei Großrabatten quartalsmäßig, spätestens jedoch mit Ablauf des Kalenderjahres;
g) Ermächtigte Ärzte sind zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Von Assistenzärzten erbrachte Leistungen dürfen nicht gegenüber den Kassen im Rahmen der Ermächtigung - von Ausnahmefällen abgesehen - durch den ermächtigten Arzt abgerechnet werden;
h) Zusätzliche Privatliquidationen bei Kassenpatienten sind untersagt. Der EBM stellt insoweit eine abschließende Regelung dar;
i) Als Sachkosten dürfen nur die in
§ 10 EBM enumerativ genannten Fälle abgerechnet werden.
Konkretisiert wird dies durch die vierteljährlich abzugebende Sammelerklärung, in der der Arzt durch seine Unterschrift ausdrücklich bestätigt, daß die abgerechneten Leistungen von ihm persönlich oder auf seine Anordnung unter seiner Aufsicht und Verantwortung von nichtärztlichen Hilfspersonen erbracht worden sind und die Abrechnung sachlich richtig und vollständig ist.

Harte Konsequenzen

Liegt ein Abrechnungsbetrug vor, so haben die Krankenkassen bei Leistungserbringern wie z. B. Apotheken, Sanitätshäusern und Krankentransporten die Möglichkeit durch Aufrechnung sofort die Zahlung bzw. Vergütung einzustellen, was nicht selten zu großen finanziellen Problemen führt. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, diesen Leistungserbringern gegenüber Vertragsstrafen zu verhängen, wovon auch offensichtlich Gebrauch gemacht wird. Rechtlich verankert ist dies in § 11 Arztlieferungsvertrag. Die Strafen erstrecken sich von der Verwarnung über Vertragsstrafen bis zu 25.000 Euro und Belieferungsausschlüssen von maximal zwei Jahren.

Der Schadensumfang wird in der Regel gem. § 287 BGB geschätzt. Den Betroffenen obliegt es, im Rahmen einer Beweislastumkehr die Gegenseite von einem geringeren Schaden zu überzeugen bzw. gegebenenfalls diesen gerichtlich feststellen zu lassen. Vom Schaden umfaßt sein können nur Tatbestände innerhalb der letzten drei Jahre, da Delikte, die vor dieser Zeit liegen, bereits verjährt sind. Die Verjährung setzt jedoch erst ab Kenntniserlangung vom Schaden und vom Schädiger ein (§ 823 BGB).

Die Task Force ist bemüht, im Rahmen eines Vergleiches ein schriftliches "Schuldanerkenntnis" des Betroffenen zu erhalten. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, daß vom Vergleich nur der Sachverhalt umfaßt ist, der zum Zeitpunkt des Abschlusses des Vergleichs bekannt war. Stellt sich im Nachhinein heraus, daß der Schaden beispielsweise sehr viel höher ist, so ist dies von der Vereinbarung dann nicht mehr abgedeckt. Die Zahlung, zu der sich der Betroffene verpflichtet, ergeht nicht zugunsten einer gemeinnützigen Vereinigung, sondern ist an die AOK direkt zu leisten.

Doppelbestrafung durch Gerichte und KVen

Nicht den Kassen, sondern der Kassenärztlichen Vereinigung obliegt gegenüber Ärzten die alleinige Disziplinarhoheit, so daß Sanktionen seitens der Task Force hier nicht zu erwarten sind. Diese haben jedoch die Möglichkeit, die Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. die Staatsanwaltschaften zu informieren, was bei Verdunklungsgefahr in der Regel geschieht. Ansonsten ist die Weitergabe von Informationen an die Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Staatsanwaltschaft weder Pflicht noch obligatorisch, sondern wird in der Regel von der Höhe des Schadens, dem Verhalten des Betroffenen vor und nach der Tat und seinem Beitrag an der Schadenswiedergutmachung abhängig gemacht. Juristisch ist durchaus umstritten, ob die Verpflichtung zur Einschaltung der KV bzw. der Staatsanwaltschaft besteht, da es sich auch bei den Krankenkassen um Körperschaften öffentlichen Rechtes handelt.

Wird gleichwohl die Staatsanwaltschaft eingeschaltet und kommt es zur Verurteilung, so sieht § 263 StGB eine Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder eine Geldstrafe vor, im Falle eines gewerbsmäßigen Betruges (z. B. über mehrere Quartale) von einem Jahr bis zu zehn Jahren. Möglich ist auch die Verhängung einer Freiheitsstrafe und einer Geldstrafe, wobei es außer Frage steht, daß zuviel bezahlte Honorare der KV zurückzuerstatten sind. In der Regel ergeht dazu ein Rückforderungsbescheid, wobei laufende fällige Honorare mit Rückforderungen verrechnet werden.

Neben der Strafe kann das Gericht gegen einen Arzt zur Sicherung der Allgemeinheit auch eine sogenannte Maßregel in Gestalt eines zeitlich befristeten (bis zu fünf Jahren) oder lebenslangen Berufsverbotes gem. § 70 StGB anordnen.

Eine strafrechtliche Verurteilung und ein mögliches Berufsverbot hindern die Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens zur Wahrung des Ansehens des ärztlichen Berufsstandes in der Öffentlichkeit und des Vertrauens in die Ärzteschaft nicht. In Fällen schwerwiegender Abrechnungsmanipulationen wird ein solcher "berufsrechtlicher Überhang" regelmäßig bejaht, weil die strafgerichtliche Verurteilung nur die Verletzung der allgemeinen Strafrechtsnormen erfaßt, nicht aber zugleich eine ausreichende Reaktion auf die Verletzung der Pflicht zur ordnungsgemäßen Abrechnung gegenüber den Krankenkassen bei Ausübung des ärztlichen Berufes darstellt. Für den betroffenen Arzt kann es im Ergebnis zu einer Doppelbestrafung kommen, wobei als Sanktionen das Ruhen der Zulassung oder die Entziehung bzw. das Ruhen der Approbation, eine Verwarnung, ein Verweis, eine Geldbuße bis zu 10.000 Euro möglich sind

In der Regel wird auch zum Schutz "der Funktions- und Leistungsfähigkeit der öffentlichen Gesundheitsversorgung" die sofortige Vollziehung im Falle eines Widerrufes der Approbation als gerechtfertigt angesehen. Wird nur das Ruhen der Approbation angeordnet, so kann der Arzt in der Regel nach zwei Jahren die Wiedererteilung seiner Approbation neu beantragen. Disziplinarische Maßnahmen dürfen und sollten somit keinesfalls unterschätzt werden, da sie für den Betroffenen mit Abstand die schlimmste Sanktion darstellen.

Ergänzend ergeht ein Rückforderungsbescheid gem. § 45 Abs. 1 SGB X seitens der Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. der Krankenkassen wegen des infolge der Täuschung zuviel ausgezahlten Honorars, wobei ein vorläufiger Honorareinbehalt der Sicherung der Honoraransprüche der Leistungsträger erfolgt, d. h. laufende Honorare werden mit Forderungen der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. Krankenkassen direkt verrechnet und nicht ausgezahlt.


Anschrift der Verfasserin:

Rechtsanwältin Heike Jablonsky u. Koll.
Hannoversche Str. 50
29221 Celle
Internet: http://www.ra-jablonsky.de