Die Fersenbeintrümmerfraktur gilt trotz Verbesserungen der Therapiekonzepte nach wie vor als Problemfraktur. Seit Lorenz-Böhler sind zahlreiche Methoden für operative Behandlung dieser Fraktur vorgeschlagen worden, die Ergebnisse waren zumeist nicht befriedigend. Basierend auf neueren Erkenntnissen der Osteosynthese hat sich in den letzten 15 Jahren in geeigneten Fällen mit offener Freilegung, Reposition, Spongiosaunterfütterung sowie Platten- und Schraubenosteosynthese in den meisten Fällen ein primär imponierendes röntgenologisches Ergebnis erzielen lassen. Spätarthrosen und Sinterungen waren nicht immer zu verhindern, hohe Komplikationsraten (bis zu 17 Prozent) haben zu der Empfehlung geführt, diese Operationen geeigneten Kliniken mit hohem Erfahrungsstand zu überlassen.

Kasuistik

Der damals 54-jährige Patient war am 21. Juli 1999 von einer Leiter gestürzt und hatte sich dabei einen rechtsseitigen Fersenbeintrümmerbruch sowie einen Sprunggelenksverrenkungsbruch zugezogen. In der später in Anspruch genommenen Klinik erfolgte zunächst wegen schwerwiegender Schwellung im gesamten Fuß- und Knöchelbereich Hochlagerung und Einleitung abschwellender Maßnahmen. Bei der zehn Tage später vorgenommenen operativen Versorgung wurden die Hauptbruchstücke offen reponiert und das erzielte Ergebnis mit Spezialplatte und Schrauben fixiert. Sechs Tage später wurden Rötung und zunehmende Schmerzhaftigkeit als erste Infektzeichen dokumentiert. In der Folge kam es zu einer Drucknekrose am Fersenbeinsporn und zu Hautnekrosen im Verlauf der Operationsnarbe. Am 10. September 1999 wurde dopplersonographisch eine allerdings vorbestehende arterielle Verschlußkrankheit nachgewiesen. Es wurde deshalb am 24. September 1999 die Gefäßchirurgische Abteilung des Krankenhauses eingeschaltet, wo drei Tage später zur Verbesserung der Durchblutungsverhältnisse eine Bypassoperation erfolgte. Trotz nachweisbarer Verbesserung der Durchblutungssituation verblieb es bei Nekrosen und Wundsekretion.

Am 1. Oktober 1999 wurden die eingebrachten Implantate entfernt und ein ausgedehntes Debridement angeschlossen. Wundabstriche erbrachten den Nachweis von Staphylococcus aureus. In der Folgezeit waren weitere Wundrevisionen erforderlich. Anfang November 1999 wurde konsiliarischer Rat bei der ebenfalls in Anspruch genommenen chirurgischen benachbarten Universitätsklinik eingeholt. Zur Deckung vorhandener Defekte wurde Ferntransplantation eines vaskularisierten Lappens vom Unterarm vorgeschlagen. Der Eingriff wurde am 15. November 1999 vorgenommen.

Etwa acht Tage später wurden Symptome zunehmender Durchblutungsstörung im Fußbereich dokumentiert. Bildgebende Verfahren zeigten einen erneuten Teilverschluß arterieller Gefäße im ehemaligen Bypass. Am 25. November 1999 war eine Thrombektomie erforderlich. Obwohl weiterhin eine ausreichende Durchblutung im transplantierten Lappen nachweisbar war, verblieben Randnekrosen. Am 10. Dezember 1999 wurde der Patient bei fortbestehenden Defektwunden und anhaltender Sekretion in die Reha-Behandlung entlassen. Im April und Mai 2000 waren weitere Säuberungsoperationen erforderlich. Nach Weiterverlegung in eine Unfallchirurgische Klinik war letztlich am 27. Oktober 2000 die Unterschenkelamputation nicht mehr zu vermeiden.

Mit Schreiben an die Schlichtungsstelle beschrieb der Patient seinen Behandlungsweg, brachte seine Enttäuschung über das Ergebnis zum Ausdruck und bat um Prüfung, ob ärztliche Behandlungsfehler für den Verlauf verantwortlich seien.

Der von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachter führte aus, daß bei dem Schweregrad der erlittenen Rückfußverletzung eine operative Rekonstruktion überlegenswert war, daß aber die Durchblutungssituation der rechten unteren Gliedmaße bei dem 54-jährigen und durch erhebliche Risikofaktoren gefährdeten Patienten nicht ausreichend beachtet wurde. Bereits bei Aufnahme seien - wie aus den Dokumentationen zu ersehen - Zweifel an der Durchblutungssituation geäußert worden. Das zur Anwendung gekommene operative Verfahren müsse zwar als heute anerkanntes Verfahren angesehen werden, es hätte aber unter Berücksichtigung des Alters des Patienten und der nicht übersehbaren individuellen Risikosituation eine gezielte Abklärung der arteriellen Durchblutung erfolgen müssen. Im Ergebnis einer solchen Untersuchung hätte eine weniger traumatisierende und gefährdende Operationsmethode oder eine ausschließlich konservative Behandlung zur Anwendung kommen können.

Nach dem verspäteten Nachweis der die Komplikation verursachenden arteriellen Verschlußkrankheit seien von der in Anspruch genommenen Klinik durch Zusammenarbeit mit der Gefäßchirurgischen Abteilung und mit der Bypassoperation zwar nicht zu bemängelnde Maßnahmen ergriffen worden, die jedoch ebensowenig wie die zeitgerecht und folgerichtig eingeleitete Implantatentfernung, mehrfaches Debridement, Antibiose und letztlich Einschaltung einer Spezialklinik, nicht mehr zum befriedigenden Erfolg geführt haben. Die ebenfalls in Anspruch genommene Spezialabteilung der Universität habe mit hautplastischen Maßnahmen den Schweregrad der Mangeldurchblutung unterschätzt und gefäßchirurgische Maßnahmen unterlassen, die ein besseres Ergebnis ermöglicht hätten (Aufweitung des eingeengten Gefäßsystems vor Verlagerung eines vaskularisierten Lappens).

Der Gutachter führte aber einschränkend aus, daß auch bei sachgerechter Behandlung einer so schwerwiegenden Verletzung die hier eingetretenen Komplikationen, einschließlich der Amputation, nicht sicher verhindert werden konnten. Er gelangte insgesamt zu der Auffassung, daß bei erfolgreicher und fehlerfreier Behandlung ein Zeitverlust von einem Jahr vermeidbar war.

Mit Schreiben vom 15. September 2001 erhob der Patient Widersprüche gegen die gutachterlichen Ausführungen und brachte seine Ansicht zum Ausdruck, daß die Schuldfrage in dem Gutachten nicht eindeutig dargelegt und insgesamt als zu gering eingeschätzt wurde.

Die in Anspruch genommene und primär behandelnde Klinik gab keine Stellungnahme ab. Die ebenfalls in Anspruch genommene Universitätsklinik führte aus, daß man sich bei Übernahme der Behandlung in einer schwierigen Situation befunden und dies gegenüber dem Patienten auch zum Ausdruck gebracht habe. Die zu diesem Zeitpunkt bestehenden Durchblutungsverhältnisse an der rechten unteren Gliedmaße hätten ausreichende Gewähr für die Überlebensfähigkeit eines Ferntransplantates geboten. Die vom Gutachter diskutierten Verbesserungen der Ausgangssituation durch Aufweitung wichtiger Gefäßabschnitte seien bei dieser Sachlage nicht erforderlich bzw. kaum möglich gewesen. Das verpflanzte und vaskularisierte Transplantat habe bis auf unbedeutende Randnekrosen bis zur Amputation ausreichend Durchblutung erkennen lassen. Daß dies zur Beherrschung des bei Übernahme der Behandlung bestehenden Infektes nicht ausreichte, könne nicht für eine fehlerhafte Behandlung sprechen. Schon ganz früh sei die Unwägbarkeit der gegebenen Situation erkannt und mit dem Patienten eingehend besprochen worden. Der Vorwurf verfrühter Entfernung eines zeitweise angelegten äußeren Spanners wurde damit entkräftet, daß dieser äußere Spanner nicht zur Immobilisation der Frakturzone, sondern zur Begünstigung der Haut- und Weichteilpflege diente.

Die Einwendungen der Universitätsklinik waren nach Ansicht der Schlichtungsstelle überzeugend. Die Ausführungen des Gutachters bezüglich der, seiner Ansicht nach verbesserungswürdigen Ausgangssituation für die Durchblutung in Form einer Variante der Lappengestaltung waren nach Ansicht der Schlichtungsstelle als hypothetisch zu betrachten. Die Operateure der Universitätsklinik hatten in einer von vornherein schwierigen Ausgangssituation, wissend um den denkbaren Mißerfolg, ultimative Maßnahmen zur Anwendung gebracht. Sie hatten mit Sorgfalt (zahlreiche Konsiliargespräche mit den jeweiligen Fachvertretern) diese Situation analysiert und Maßnahmen ergriffen, die bedauerlicherweise letztlich nicht zum Erfolg führten.

Es blieb damit bei dem vom Gutachter formulierten Vorwurf, daß die primäre Einschätzung der Gesamtsituation durch die erstbehandelnde Klinik fehlerhaft war.

Bei der Indikationsstellung dieser risikobehafteten Rekonstruktion des Fersenbeintrümmerbruches mußten nach Ansicht der Schlichtungsstelle folgende Faktoren berücksichtigt werden:

• Alter und Beruf des Patienten
• Ausschluß von komplikationsträchtigen Begleiterkrankungen
• ausreichende Erfahrung der behandelnden Klinik um den verletzungsimmanenten Problemen technisch gewachsen zu sein.

Im vorliegenden Fall war die unter Punkt 3 genannte Voraussetzung nicht zu bestreiten. Die unter Punkt 1 und 2 genannten Voraussetzungen wurden aber nicht ausreichend berücksichtigt.

Ein durch Innenknöchel- und Außenknöchelbruch zusätzlich komplizierter Fersenbeintrümmerbruch, der naturgemäß zu extremer Weichgewebsschwellung (Einblutung) und damit zur Strangulation zuführender und ernährender Gefäße führt, mußte bei dem geringsten Risiko auf vorbestehende Mangeldurchblutung als äußerst risikobehaftet eingeschätzt werden. Die primäre Dokumentation der Durchblutungssituation (die Fußpulse wurden als fraglich positiv beschrieben) sowie der Hinweis auf Nikotin- und Alkoholabusus lassen erkennen, daß eine Grenzindikation für den Vorschlag zu operativer Behandlung bestand. Es gab die Möglichkeit weniger invasiver operativer Maßnahmen oder sogar die Möglichkeit ausschließlich konservativer Behandlung mit der Option einer späteren und situationsabhängigen Arthrodesen-Operation. Die Entscheidung zu der gewählten operativen Behandlung bei bekanntem Vorschaden der Gesamtsituation war deshalb nach Ansicht der Schlichtungsstelle fehlerhaft.

Bei dieser Sachlage war der Vorwurf des Patienten nicht zu widerlegen, daß die in seinem Fall eingeleiteten Maßnahmen fehlerhaft und für den Ausgang mit verantwortlich waren.

Als Folge der genannten Fehleinschätzung ist es nach Ansicht der Schlichtungsstelle zu einer etwa einjährigen Verzögerung im Verlauf und letztlich zur Differenz zwischen dem Zustand eines Unterschenkelamputierten mit dem Zustand eines Patienten mit schmerzhafter Arthrose des unteren Sprunggelenkes gekommen. Neben dem Zeitverlust, den damit einhergehenden Beschwerden und der Notwendigkeit zahlreicher Revisionsoperationen war die fehlerbedingte Minderung der Erwerbsfähigkeit auf mindestens 10 Prozent einzuschätzen. In diesem Umfang hielt die Schlichtungsstelle Ansprüche für gerechtfertigt.

Fazit

Neben Gewährleistung technischer Voraussetzungen für die erfolgreiche Durchführung komplikationsträchtiger Operationen bei Behandlung des Fersenbeintrümmerbruches muß den individuellen Voraussetzungen ausreichend Rechnung getragen werden. Bei Mißachtung dieser stringenten Forderungen sind Komplikationen als Fehlerfolge anzusehen.


Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Wolf-Dieter Schellmann
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle
für Arzthaftpflichtfragen
Berliner Allee 20
30175 Hannover