 |
05/1999 | |||||
|
 | |||||
|
Zu Beginn der deutschen Ratspräsidentschaft hat Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer (Bündnis 90/Die Grünen) zum Abbau bestehender Gesundheitsunterschiede innerhalb der EU aufgerufen. Sie stellte jedoch klar, daß die unterschiedlichen Gesundheitssysteme in den Mitgliedstaaten nicht vereinheitlicht werden sollen. Es gelte jedoch, das Spannungsverhältnis zwischen dem freien Waren- und Dienstleistungsverkehr auf der einen und den verschiedenen nationalstaatlichen Gesundheitssystemen auf der anderen Seite zu lösen. 'Wir müssen erkennen, anerkennen und berücksichtigen, daß Europa mehr und immer schneller Einfluß auf die Strukturen und Inhalte unseres Gesundheitswesens gewinnt', sagte Fischer. Die Politik dürfe dabei die gesundheitspolitische Entwicklung nicht der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs überlassen. Die deutsche Präsidentschaft will die erweiterte Rechtsgrundlage durch den 'Aktionsrahmen Gesundheit' mit Leben erfüllen. Unter anderem ist die Integration des Gesundheitsschutzes in andere Politikfelder und die Entwicklung von Kriterien zur Beurteilung gesundheitlicher Auswirkungen politischer Entscheidungen vorgesehen. Eine Bestandsaufnahme der europäischen 'Systemlandschaft' vermittelt zwar vielfältige Strukturen, läßt aber auch für jeden EU-Europäer eine 'in etwa gleiche' Versorgungschance erkennen. Ein kurzer Systemüberblick liest sich wie folgt: Die Hauptgruppen der Gesundheitsversorgungssystem der Unionsmitgliedstaaten werden voneinander in 'Staatliche Gesundheitsdienste' und 'Krankenversicherungssysteme' unterschieden. Grundsätzlich stehen die staatlichen Gesundheitsdienste für die gesamte Bevölkerung offen und werden aus Steuern, die Krankenversicherungssysteme hingegen maßgeblich durch Beiträge finanziert. Als erster Staat in Europa richtete das Vereinigte Königreich zwischen 1946 und 1948 den Prototyp aller staatlichen Gesundheitsdienste ein. Irland, Dänemark, Schweden, Finnland, Italien, Spanien, Portugal und Griechenland folgten diesem Beispiel. Deutschland, Frankreich, Belgien, Luxemburg, die Niederlande und Österreich behielten jedoch bis heute ihre historisch überkommenen Krankenversicherungssysteme bei und entwickelten sie weiter. Dem staatlichen Gesundheitsdienst zwangsweise, aber mit allen Ansprüchen angeschlossen sind alle Einwohner des Vereinigten Königreiches, Dänemarks, Schwedens, Finnlands und Italiens. In Irland sind zwar ebenfalls alle vom staatlichen Gesundheitsdienst erfaßt; der Dienst ist jedoch nur für etwa 35 Prozent der Bevölkerung kostenlos, die auf Grund einer Bedürftigkeitserklärung über eine sog. 'Medical 'Card' verfügen. In Portugal gehören etwa 75 Prozent der Einwohner dem staatlichen Gesundheitsdienst an. Die restlichen Einwohner sind weiterhin Mitglied bei den traditionellen berufsständischen Versicherungen (meist Beamte), mit unterschiedlichen Regelungen der Behandlungsbedingungen. In Spanien werden etwa 93 Prozent der Bevölkerung vom Gesundheitsdienst versorgt. Ausgenommen sind auch dort Beamte oder nicht der Versicherungspflicht unterliegende Angehörige höherer Einkommensgruppen. In Griechenland ist der staatliche Gesundheitsdienst nur für diejenigen verbindlich, die nicht Mitglied einer Krankenkasse sind. Im übrigen variieren die Leistungsansprüche nach Stellung im Beruf und nach Familienstand. Die Erwerbstätigen und Empfänger von Dienstleistungen in Deutschland, Österreich, Frankreich, Belgien, Luxemburg und den Niederlanden sind normalerweise einer der verschiedenen Krankenkassen angeschlossen. Deren Familienangehörige verfügen über einen abgeleiteten Anspruch auf dieselbe Betreuung. Sozialhilfeempfänger werden im Rahmen der Sozialhilfe versorgt. Lediglich in Deutschland und in den Niederlanden liegt die Gesamtzahl der Pflichtversicherten wesentlich niedriger als 100 Prozent, da bei Überschreiten einer bestimmten Pflichtversicherungsgrenze bekanntlich keine Versicherungspflicht besteht. Auch nationale Systeme sind reformfähig Reformversuche von Gesundheitssystemen aufgrund der Kostenentwicklung sind ein gesamteuropäisches Phänomen. Alle Systeme sind bestrebt, Kosteneffizienz mit hoher Qualität der Leistungen zu kombinieren, auch wenn es zwischen den gegenwärtigen Mechanismen der Qualitätssicherung große Unterschiede gibt. Generell zeigt sich jedenfalls in allen Mitgliedstaaten eine Tendenz zur Vertragsorientierung, wobei die eingeschlagenen Wege sehr unterschiedlich sind. Im allgemeinen handelt es sich um Verträge zwischen den verschiedenen Kostenträgern, Staat und/oder Krankenkassen und den Trägern der medizinischen Versorgung. Ziel der Verträge ist es u.a., bestimmte Modalitäten der Leistungserbringung zu organisieren und deren Effizienz zu steigern. Außerdem sollen Wettbewerbselemente eingebracht oder dezentralisierende Entwicklungen ermöglicht werden. Ob diese Art der vertraglichen Gestaltung der medizinischen Versorgung einen Weg zur Konvergenz der Gesundheitsversorgungssysteme eröffnen kann, erscheint zweifelhaft. Eine genaue, möglichst gesamteuropäische Beobachtung der weiteren Entwicklung ist daher nach wie vor unbedingt erforderlich. Da sich konkrete Schritte der Harmonisierung von Gesundheitsversorgungssystemen im europäischen Rahmen aktuell noch nicht abzeichnen, ist es legitim, weiterhin auf nationaler Ebene die notwendigen Reformschritte im Sinne der beschriebenen Problemstellung voranzutreiben. Wie sieht es dazu in der Bundesrepublik Deutschland aus? Bis Ende der achtziger Jahre war die Finanzierung der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland bedarfsorientiert. Mit der Einführung von strenger anwendbaren Budgets durch Seehofer 1993 erfolgte ein Paradigmenwechsel durch - Abkehr von der medizinischen zur ökonomischen Orientierung und - Definition des Behandlungsziels in Abhängigkeit von den finanziellen Ressourcen, die sogenannte Budgetdominanz. Begründet wurden die Budgets mit der zunehmenden Mittelknappheit in der gesetzlichen Krankenversicherung und zwar einnahmeseitig durch die gesunkene Lohnquote und die hohe Arbeitslosigkeit, ausgabeseitig durch die demographische Entwicklung, die gestiegene Lebenserwartung, die Polymorbidität und die Chronifizierung vieler Krankheiten sowie den medizinischen Fortschritt. Viele Kritiker sehen in einer zunehmend strikteren Budgetierung eine Gefährdung des Solidarsystems durch Rationierung mit Gefahr der Zwei-Klassen-Medizin. Allerdings sollte man von Rationierung im eigentlichen Sinne nur dann sprechen, wenn infolge von Mittelknappheit notwendige medizinische Maßnahmen nicht nach Bedarf verteilt, sondern nach von einer anerkannten Einrichtung festgelegten Kriterien zugeteilt werden. Eine derartige Form 'offener' Rationierung existiert in Deutschland (bislang noch) nicht. Da die Inhalte des medizinisch Notwendigen bisher allenfalls näherungsweise definiert sind, ergeben sich Korridore, innerhalb derer im Einzelfall nur schwer entschieden werden kann, ob die eingegangenen statistischen Risiken noch vertretbar sind, oder das Absenken des Versorgungsangebotes unangemessen und nicht mehr verantwortbar ist. Eine klare Grenzziehung zwischen Rationalisierung und Rationierung ist erst dann möglich, wenn das medizinisch Notwendige definiert ist. Die sogenannte verdeckte Rationierung erscheint nur auf den ersten Blick sozialverträglich. Sie ist auf Dauer mit einer funktionierenden Demokratie nicht vereinbar und dürfte auf entschiedenen Widerstand stoßen. Sollte allerdings verdeckte Rationierung stattfinden, muß sie transparent gemacht werden. Erst der offen ausgetragene gesellschaftliche Diskurs erlaubt die Beantwortung der Frage, welchen Stellenwert die Gesellschaft der Gesundheit beimißt. Sie hat dann zu entscheiden, ob und wenn ja, auf welchem Niveau Rationierung stattfinden soll. Beschworen werden immer wieder die sogenannten Rationalisierungsreserven, die je nach Schätzungen zwischen 1 bis 2 Milliarden DM betragen sollen, wobei allerdings der detaillierte Nachweis dieser 'Reserven' bis jetzt nicht gelungen ist. Systemgerechte Rationalisierungen sind denkbar durch Indikationssicherung unter Einbeziehung von Zweitmeinungen, die stärkere Qualifizierung und Einbindung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, sowie Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement. Wie könnte nun ein Modell gesellschaftlicher Konsensfindung mit Letztverantwortung und Rechtsaufsicht beim Gesetzgeber aussehen? Hier böte sich die Weiterentwicklung der Konzertierten Aktion an, in der gewählte Repräsentanten der Gesellschaft, der Leistungserbringer und der Versicherer auf gleicher Ebene zusammenwirken und dort zu jährlichen Vereinbarungen über Gesamtvergütungen und Teilbudgets mit Zielvereinbarungen, Ergebnis und Budgetverantwortung kommen - insgesamt also eine gemeinsame Verantwortung für das Morbibiditätsrisiko. Denkbar wäre aber auch die dortige Konsensfindung über - die Entwicklung von Gesundheitszielen, - die Anwendung von Leitlinien, - die Erstellung von Gesundheitsberichten - das Procedere von Qualitätsmanagement - die Klärung des Umgangs mit neuen Verfahren sowie - die Visitation der Versorgungseinrichtungen. Ferner sollte über eine unabhängige Bundeseinrichtung zur Leistung, Evaluation und Qualität im Gesundheitswesen ebenso nachgedacht werden wie über einen neuen Bundesausschuß für den stationären und ambulanten Bereich. |
|
|||||
|
[nä] [Z-aktuell] [Forum] [Bücher] [Verlag] [Aktuell] [Kontakt] [Home] Alle Inhalte © Hannoversche Ärzte-Verlags-Union 1998, 1999. Diese Seite wurde zuletzt aktualisiert am: 11.05.1999 Design by Tim Schmitz-Reinthal, webmaster@haeverlag.de. |