Wenn das System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland überleben will, muß es grundlegend reformiert werden - "Reförmchen" in Kostendämpfungsabsicht genügen nicht mehr. Diese grundsätzlich nicht neue Erkenntnis war aber nicht alles, was eine Fachtagung der Techniker Krankenkasse (TK) Landesvertretung Niedersachsen, des Zentrums für Gesundheitsethik (ZfG, Hannover) und der Ärztekammer Niedersachsen am 22. Mai im Ärztehaus der Landeshauptstadt erbrachte: nachdenklich machende Anregungen aus Ethik, Philosophie, Ökonomie, Krankenversicherung und Politik, die auf einen breiten Diskurs in Ärzteschaft und Öffentlichkeit hinzielten.

In seinen einleitenden Worten verteidigte Kammerpräsident Prof. Dr. Heyo Eckel die Prinzipien der Solidarität, der Eigenverantwortung und - als Oberbegriff - des Sozialen. Gegenüber ausufernden Forderungen der "konsumorientierten Spaßgesellschaft" nach Sozialleistungen appellierte er an alle Teilnehmer als Repräsentanten wichtiger gesellschaftlicher Gruppen, ihrer Vorbildfunktion gerecht zu werden und die Sozialpflichtigkeit jedes Handelns zu beachten: "Ohne Solidarität und Eigenverantwortung, vor allem im Gesundheitswesen, muß ein Gemeinwesen zugrunde gehen."

Die Ärzteschaft leide zunehmend unter Rahmenbedingungen, die ein sozialethisches Handeln erschwerten, erläuterte Eckel in der späteren Pressekonferenz. Sie müßte ihren Patienten immer häufiger medizinisch sinnvolle Therapien vorenthalten. Die Stimmung unter den niedergelassenen und Krankenhausärzten in Niedersachsen sei "miserabel" - wenn auch schlechter als die tatsächliche Lage. Viele Krankenhausärzte fühlten sich ausgebeutet; so wundere es nicht, daß erstmals unbesetzte Arztstellen in der MHH und in Göttingen festzustellen seien.

Zur Diagnose "Krise des solidarisch verfaßten Gesundheitswesens" signalisierte die maßgeblich mitveranstaltende TK Zustimmung. Ernst Thiel, Leiter der TK-Landesvertretung, meinte, auch heute noch seien Begriffe wie Solidarität und Mitgefühl positiv besetzt. In solidarischen Zwangsgemeinschaften wie einer Krankenkasse oder einer KV habe sich das Solidaritätsbewußtsein jedoch abgeschwächt. Das könne mit der wachsenden Zahl von Mitgliedern und der zunehmenden Anonymität zusammenhängen. Zur Solidargemeinschaft gehöre aber auch die Eigenverantwortung jedes einzelnen. Warum sollte dann ein verantwortlich gesundheitsbewußt lebender Versicherter nicht auch die Möglichkeit haben, bei seiner gesetzlichen Krankenkasse einen preiswerteren Tarif mit Selbstbehalt zu wählen? Solche Vorschläge sogleich als "unsolidarisch" abzuwürgen, sei nicht sachgerecht.

Konstruktive Vorschläge befürwortete auch Dr. med. Andrea Dörries, Leiterin des ZfG. Sie bedauerte den Vertrauensverlust der GKV bei vielen Versicherten und Patienten. Die Mehrheit der Bevölkerung bejahe die Solidargemeinschaft grundsätzlich. Allerdings müßten auch die kritischen Stimmen besonders von Jüngeren ernstgenommen werden, die ihre Beitragsbelastung zugunsten anderer beklagten. Die frühere Kinderärztin forderte, über eine zeitgerechte, tragfähige Ausgestaltung des Systems ausgiebig zu diskutieren - nicht nur unter Fachleuten, die häufig Gruppeninteressen verträten. Wichtig sei eine Transparenz bei der Verteilung der Gesundheitsleistungen, damit jeder seinen nicht gedeckten Leistungsbedarf unter Umständen zusätzlich versichern könne. "Stimmt die durchschnittliche Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem dann wieder, kann Solidarität in der Sozialversicherung auch weiterhin gelingen."

Das mit "Solidarität" Gemeinte sei auch philosophisch im heutigen Sozialsystem anzuerkennen, wobei der Begriff Solidarität besser aus gesetzlichen Versicherungen herausgehalten und auf simple Haftungsverbände beschränkt bleiben sollte, so Prof. Dr. phil. Ulrich Steinvorth vom Philosophischen Seminar der Universität Hamburg. Eine erzwungene stärkere Belastung mancher Versicherter zugunsten anderer sei unter drei Bedingungen zu rechtfertigen: Zumutbarkeit der Belastung; Belastung als Abschöpfung eines Werts, der dem Gemeineigentum natürlicher Ressourcen entspringt. Drittens, die Belastung entspricht dem Klugheitsgebot, die unangenehmen Folgen von Klassengegensätzen zu vermeiden.

Pro Systemwechsel

Als einziger Referent forderte Prof. Dr. Günter Neubauer (Institut für Gesundheitsökonomik der Universität der Bundeswehr München) eine völlige Abkehr vom herkömmlichen System der "solidarischen Krankenversicherung": "Die Probleme des gesellschaftlichen Wandels ("Entsolidarisierung"), des (teuren) medizinischen Fortschritts und einer älter werdende Bevölkerung lassen sich mit dem GKV-System alter Prägung nicht mehr bewältigen." Eine Solidargemeinschaft sei nicht mehr vorhanden. Appelle und Reformgesetze könnten nichts ausrichten. Bloße Zulassung von mehr Wettbewerb genüge nicht, sondern das ganze System müsse so gestaltet werden, daß Wettbewerb sinnvoll wirken könne. Dazu sei erforderlich, daß sich der Staat auf die Gestaltung von Rahmenbedingungen einer (privatwirtschaftlich orientierten) Krankenversicherung beschränke. Demgegenüber müßten die Beteiligten - Versicherte/Patienten, Ärzte/Leistungserbringer und die Versicherungsunternehmen jeweils ausreichende Gestaltungsfreiheit haben. Für die Ärzteseite heiße dies: Freie Zulassung für Niedergelassene und Kliniken, freie Wahl der Betriebsform, freies Organisationsrecht, Aufhebung des Werbeverbots.
Zurückhaltende Politiker

In der Podiumsdiskussion gingen Politiker und Experten nicht so weit, setzten vielmehr auf Reformen des bestehenden Systems. Axel Plaue, Fraktionsvorsitzender der SPD im Niedersächsischen Landtag, wollte ebenso wie die Stellvertretende Fraktionsvorsitzende Brigitte Pothmer (Bündnis 90/Die Grünen) sogar Schritte zu mehr Eigenbeteiligung der Versicherten erst dann akzeptieren, wenn angeblich bestehende Rationalisierungsreserven bei Krankenhäusern, Niedergelassenen oder in der Arzneimittelversorgung ausgeschöpft worden seien. Unmut im Publikum kam auf, als der SPD-Politiker die auf Bundesebene angekündigte Anhebung der Versicherungspflichtgrenze verteidigte und meinte, wenn jetzt freiwillig Versicherte die GKV in Richtung PKV verließen, müßten gesetzliche Gegenmaßnahmen erwogen werden.

Demgegenüber plädierte Christian Wulff, Fraktionsvorsitzender der CDU, für mehr Freiheit und weniger Bevormundung: "Wir sollten mehr Anreize für gesundheitsbewußtes Leben schaffen, mehr Flexibilität wie in der PKV mit Wahlmöglichkeiten und Beitragsrückgewähr." Das gelte nicht nur für die GKV, auch für die übrigen Sparten der Sozialversicherung, die insgesamt den Bürger nicht zu stark belasten dürften. Für Politiker sei die Frage entscheidend "Was sind uns die Kranken wert?" Hier gebe der Landeshaushalt Auskunft darüber, daß Niedersachsen bei der Finanzierung von Krankenhausinvestitionen wenig tue und sich mit dem vorletzten Platz aller Bundesländer begnüge.
Mehr Wettbewerbselemente

Die Vorschläge zu mehr Flexiblität in der GKV griff der TK-Vorstandsvorsitzende Prof. Dr. Norbert Klusen (Hamburg) auf. "Unser Gesundheitssystem kann nur effizienter werden, wenn die Wettbewerbselemente der GKV gestärkt werden, ohne ihre solidarische Basis zu verlassen", betonte er. Zumeist werde der Solidaritätsbegriff im Zusammenhang mit dem Wettbewerb verkürzt diskutiert und gleichgesetzt mit mehr Umverteilung und mehr Gleichheit. Das zeige sich bei Risikostrukturausgleich, der sich zu einem "völlig ausufernden", im Ergebnis unsolidarischen System entwickelt habe.

Auch Ärzte beteiligten sich an der lebhaften Diskussion und verteidigten ihren Berufsstand gegen pauschale Kritik an ihrer Tätigkeit ("Über-, Unter- und Fehlversorgung"). Dr. Jobst-Wilken Carl, Vorstandsmitglied der Zahnärztekammer Niedersachsen, kommentierte die Forderung von Politikern nach mehr Patienteninformationen mit dem Hinweis auf die kaum vorhandene Zeit und die nicht adäquate Honorierung. Dr. Kuno Winn, Vorsitzender des Hartmannbundes Niedersachsen, wies vereinfachende internationale Vergleiche von Gesundheitssystemen zurück: "Jeder Epidemiologe weiß, daß die unterschiedlichen Erhebungsmethoden vergleichbar gemacht werden müssen. Aber selbst wenn Patienten durch unsere ärztliche Kunst nicht immer mehr Lebensjahre gewinnen, kommt es doch auch auf die Qualität des gewonnenen Lebens an." Vielfach beifälliges Nicken am Ende einer anregenden Tagung.