Die Disease-Management-Programme sollen die vermeintliche Leistungsschwäche unseres Gesundheitssystems bei der Versorgung chronisch Kranker in den Griff bekommen. Aber können sie leisten, was sich der Gesetzgeber von ihnen verspricht? Auf der diesjährigen "Fachtagung Gesundheitsökonomie" des Landesapothekerverbandes Niedersachsen diskutierten rund 100 Experten aus Ärzte- und Apothekerschaft, der Pharmaindustrie, den Krankenkassen und der Politik diese Frage lebhaft und kontrovers. Der staunende Beobachter konnte vor allem registrieren: Bei der Beurteilung der DMP liegen auch die Krankenkassenverbände weit auseinander.

Skepsis bei Ärzten und Patienten

Vertreter aller Gruppierungen im Gesundheitswesen hatten Gelegenheit, ihre Positionen darzulegen. Für die Vertragsärzte begründete einleitend KVN-Vorstandsvorsitzender Eberhard Gramsch die skeptische Haltung der Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den geplanten Chronikerprogrammen zusammen. An den Einspareffekten der Disease-Management-Programme bestehen erhebliche Zweifel, die Verknüpfung der DMP mit dem Risikostrukturausgleich führe zu Ungleichgewichten in der ärztlichen Versorgung und könne die Krankenkassen dazu verleiten, die Programme als Instrumente der Geldbeschaffung zu mißbrauchen. Noch immer ungeklärt sei das Problem der Bereinigung der Gesamtvergütung: Die Gefahr bestehe, daß für die DMP so viel Geld aus der Gesamtvergütung abgezogen wird, daß für die Versorgung der übrigen Patienten nicht genügend Mittel übrig bleiben. Damit sei auch der Versorgungsauftrag der KVen gefährdet: "Die Resteverwertung möge dann ein anderer übernehmen".

Ohne die KVen müßten 400 konkurrierende Krankenkassen unterschiedliche DMP anbieten. Eine flächendeckende Einführung der DMP sei daher ohne die KVen gar nicht möglich. Die Dominanz wirtschaftlicher Interessen bei der Einführung der DMP führe dazu, daß letztlich nur Patienten, die nicht wirklich krank sind, aber auf Grund formaler Kriterien in die Programme eingeschrieben werden können, wirtschaftlich interessant sind. Durch die hohen Dokumentationsanforderungen entstünden höhere Kosten - geschätzt rund 200 Û pro Patient. Das ist der Satz, der derzeit einem Arzt durchschnittlich für einen Kranken zur Verfügung steht.

Nachdrücklich unterstrich Gramsch die Position der KBV, keine Patientendaten an die Krankenkassen weiterzuleiten. Bei Diabetikern wären nach den jetzigen Regelungen 39 Gesundheitsparameter zu kontrollieren und nicht anonymisiert an die Kassen weiterzugeben. Gegenüber solchen Plänen hätten sich gerade die ostdeutschen Ärzte allergisch gezeigt - der "informelle Mitarbeiter" des Staatssicherheitsdienstes sei noch in zu lebhafter Erinnerung, als daß die Kollegen dort jetzt Spitzeldienste für die Krankenkassen leisten wollten. Gramsch appellierte insbesondere an die Patientenverbände, sich einer solchen Aushöhlung des Datenschutzes zu widersetzen.

Für Almut Suchowerskyj, die als Vertreterin des Deutschen Diabetiker Bundes die Sicht der chronisch Kranken vertrat, müssen die Disease Management Programme vor allem eine Möglichkeit zum "Empowerment" des Patienten sein. Zweifel äußerte sie an der Qualität der Behandlungsprogramme. Die vorliegenden Richtlinien für die Diabetes-Programme blieben hinter den Leitlinien des Deutschen Diabetiker Bundes und dem fachlichen Stand der diabetologischen Schwerpunktpraxen zurück. Zudem sei der Diabetiker Bund von der Erarbeitung der Leitlinie ausgeschlossen worden. Auch ihre persönlichen Erfahrungen mit dem Disease Management ihrer Krankenkasse stimmten sie skeptisch: Als sie auf das Angebot der Kasse einging, nähere Informationen über ein geplantes Programm für Diabetiker zu bestellen, hielt sie am Ende ein dünnes Heftchen mit Basisinformationen ‡ la "Was ist Diabetes" in Händen.

Kassenverbände über Kreuz

Aber auch die Vertreter der drei großen Kassenverbände plädierten keineswegs einhellig für die DMP. Jörg Niemann als Vorsitzender des Landesverbandes des VdAK hob vor allem die Chance hervor, durch die Festlegung von Therapieplänen und Behandlungszielen das derzeitige "unstrukturierte Vorgehen" mehr zu regeln und so zu Einsparungen zu kommen. Gerade daraus ergebe sich die Chance für eine bessere Zusammenarbeit von GKV und organisierter Ärzteschaft - "eine neue Rolle in gemeinsamer Versorgungssteuerung". Die Schwäche der Programme sei ihre Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich. Damit stünden die Krankenkassen vor der Wahl, ob sie künftig ein "Umverteilungsziel" oder ein "Versorgungsziel" verfolgten.

Für die AOK hob Evert Jan van Lente die Notwendigkeit der Disease-Management-Programme hervor. Im Bereich der Diabetikerversorgung etwa gebe es eine regionale Ungleichversorgung, die die AOK durch ihre Programme beseitigen wolle. Spekulationen über hohe Dokumentationskosten nannte van Lente derzeit als verfrüht. Die AOK wolle in das Arzt-Patienten-Verhältnis nicht eingreifen, sehe ihre Aufgabe aber in der Unterstützung der Behandlung, etwa durch gemeinsame Schulungsveranstaltungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung. Nachdrücklich plädierte er für Behandlungsleitlinien; sie "sollen dem Arzt sagen, was er wann zu tun hat."

Weitaus kritischer war die Sichtweise der Betriebskrankenkassen. Eckart Galas vom Landesverband der Betriebskrankenkassen Niedersachsen-Bremen kritisierte den Umverteilungsmechanismus des Risikostrukturausgleichs. Er führe zu überhöhten Zahlungen an die Krankenkassen mit vielen Chronikern und zur Vernachlässigung anderer Patientengruppen und nicht eingeschriebener Chroniker. Der geforderte Dokumentationsaufwand sei uneinsichtig und vermehre nur die Bürokratie; der vorgesehene Zeitkorridor für die Einführung der Programme sei völlig unrealistisch und erhöhe nur die Gefahr, daß "Light-Programme" ohne ausreichende Qualität auf den Markt geworfen würden. Als Alternative nannte Galas die schon bestehenden Strukturverträge zur Diabetikerversorgung in Niedersachsen. Sie setzten schon jetzt die inhaltlichen Ziele der Disease-Management-Programme um, erfüllten aber nicht die Kriterien der Risikostrukturausgleichsverordnung. Es gelte daher, diese Grundlage weiterzuentwickeln.

Zweifel an den Spareffekten

Die Achillesferse der Disease-Management-Programme, das wurde auch aus Nachfragen und Diskussionsbeiträgen deutlich, liegt bei der Finanzierung der Programme. Mit 200 Euro mutmaßlichen Dokumentationskosten pro Patient hatte Eberhard Gramsch noch vorsichtig geschätzt. Krankenkassen-Sachverständige im Zuhörerkreis hielten 500 Euro für realistisch. Damit würde sich der Gesamtaufwand für die Verwaltung der Programme auf rund 10 Milliarden Euro summieren. Sachverständige gehen mittlerweile davon aus, daß nur etwa 40 Prozent der Kosten für die Chronikerprogramme wirklich bei den Patienten ankommen. Die wiederholten Versicherungen der Kassenvertreter, die Programme würden ohne Mehrkosten realisiert, erschienen im Lichte solcher Hochrechnungen fragwürdig.

Fest steht: Mehr Geld kommt nicht ins System. Fest steht auch: Der Dokumentationsaufwand ist beträchtlich, die Kassen müssen und werden ihn den teilnehmenden Ärzten vergüten. Woher also den zusätzlichen Mittelbedarf decken? Zwangsläufig müßte er in anderen Versorgungsbereichen eingespart werden. Den Verdacht, daß zu Gunsten der Chronikerprogramme die Masse der übrigen Versicherten schlechter gestellt werden soll, konnten die Kassenvertreter bis zum Schluß nicht ausräumen. "Wir werden akribisch Geld einsetzen, um an Geld heranzukommen", resümierte ein Zuhörer süffisant den Sachstand der Planungen.

Starke Zweifel an der Finanzierbarkeit der Programme warf zum Schluß auch Peter Blees, Leiter Gesundheitspolitik bei der Merck KG, in seinem Referat auf. Alle Erfahrungen mit Disease-Management-Programmen in den USA hätten gezeigt: Die Kosten steigen zunächst - auch die für Arzneimittelausgaben. Nur langfristig seien Einsparungen zu realisieren. Nüchtern hielt Blees diesen Erfahrungen die deutsche Wirklichkeit entgegen: Unser System strebe vielmehr kurzfristige Einsparungen bei Deckelung der Gesamtausgaben an. "Ist das System bereit, höhere Anfangskosten hinzunehmen?"

Solche Fragen rührten an einen weiteren wunden Punkt: Ohne ausreichende Vorerfahrungen sollen die Programme jetzt nach politischen Vorgaben überhastet eingeführt werden. Schon jetzt erscheint der 1. Juli als Starttermin völlig unrealistisch. "Lieber Zeit lassen und die ungelösten Fragen klären", war dann auch die Auffassung, die zu einem seltenen Schulterschluß zwischen den Vertretern der Ärzteschaft, der Pharmaindustrie und der Betriebskrankenkassen führte.

Am Ende blieb der Eindruck, daß Vieles nur angedacht und nicht zu Ende diskutiert werden konnte. Während es noch an inhaltlicher Klarheit fehlt, steht bereit ein Begriff, der gute Chancen hat, zum Unwort des Jahres zu avancieren: Im "Chronikerbedarfssatz" haben wir den Maßstab der Gesundheitsversorgung.
Dr. Uwe Köster