Einleitung

Der marktwirtschaftliche Einfluß in der Medizin erfordert ein Krankenhaus der Zukunft, das einerseits den gesellschaftlichen Herausforderungen gerecht wird und andererseits weiterhin den ethisch-medizinischen Ansprüchen gegenüber dem kranken Individuum entspricht. In Abwägung mit moralischen Prinzipien bedeutet dies die Einbindung ökonomischer Regeln in die Strukturen der Gesundheitsversorgung. Diese Vorgehensweise darf nicht schon a priori als negativer Prozeß verstanden werden. Aber ohne ethische Rahmenbedingungen besteht die Gefahr, daß sich im Gesundheitswesen Tendenzen durchsetzen, die eine Ökonomisierung der ärztlichen Versorgung ergeben. Dadurch werden wichtige Fragen unseres Menschseins berührt: die Gesellschaft als solidarische Gemeinschaft, die Würde der Person oder die Integrität des Menschenbildes.[1] Zweifel an der Lebensdienlichkeit der zunehmend eigendynamisch wirkenden ökonomischen Veränderungen im Gesundheitswesen sind angebracht. Es geht darum, die Beziehung zwischen ökonomischer Sachlogik und ethischen Vorgaben (Vernünftigkeit ethischen Denkens) zu analysieren, zu klären und sie in einer Weise zu definieren, die den gesellschaftlichen Anforderungen entspricht.[2] Ziel muß es sein, eine ethisch-vernünftige Grundlage im ökonomisch-politischen Denken - im Sinne einer voraussetzungslosen, von der Vernunft bestimmten Begründung von Pflichtansprüchen - für das Krankenhaus der Zukunft zu erarbeiten.[3] Der "Moral Point of View" und der "economic point of view" müssen in einen Kontext gestellt werden, der eine Verselbständigung, Verabsolutierung und normative Überhöhung ökonomischer Gesichtspunkte vermeidet.[4]

Auf welcher Grundlage sollen wir handeln?

Der zu beschreibende "Moral Point of View" muß der normativen Logik zwischenmenschlichen Seins folgen und entsprechen. Seine Inhalte lassen sich durch das historisch-ethische Denken (von der Goldenen Regel, über das jüdisch-christliche Menschenbild, bis zum Kategorischen Imperativ bei Kant oder der Diskursethik Apels) festlegen. Ethisches Denken stellt sich so in der Selbstreflexion der Beziehung mit anderen Menschen dar.
Der andere, der Bezugspunkt verantwortungsbewußten Handelns, bestimmt die moralische Wertigkeit einer Handlung.

Der unparteiische Zuschauer

Adam Smith, bei dem Anfänge der Verkürzung zwischenmenschlicher Beziehungen auf die ökonomische Logik des wechselseitigen Vorteiltausches zu finden sind, relativiert sein ökonomisches Verständnis durch die Einführung des draufschauenden oder unparteiischen Zuschauers. Man soll nach Smith so handeln, daß der andere den Maximen, die er nicht selbst aufgestellt hat, zustimmen könnte.[5] Der andere ist das kritische Gegenüber, das mit seiner ethischen Anwesenheit Grenzen setzt und dadurch die Zwecksetzung (Zielsetzung) des Eigennutzes im Wettbewerb kontrollierbar einschränkt. "Wir bemühen uns, unser Verhalten so zu prüfen, wie es unserer Ansicht nach irgendein anderer gerechter und unparteiischer Zuschauer prüfen würde."[6] Die ethische Vernunft ist der "Schiedsrichter" [7] über unser Verhalten. Bestimmend für die autonome moralische Selbstbindung ist somit das soziale Umfeld. Anders als Smith erklärt Kant sein Moralprinzip und dessen Gültigkeitsanspruch rein aus der Überzeugung, der Mensch sei ein vernunftbegabtes Wesen.

Kants kategorischer Imperativ

Jede Handlung muß bei Kant zu einer allgemeinen Regel erhoben werden können.
"Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, daß sie ein allgemeines Gesetz werde."[8] Dieses Wollen ist ein Sollen. Kant definiert hier sehr eindeutig das Verhältnis vernünftiger Wesen zueinander. Vor jedem anderen Handeln ist es notwendig, den Eigenwert und das Selbstzweckverständnis eines jeden Individuums oder einer jeden Person zu bedenken. Kants Zweckformel definiert so den kategorischen Imperativ aussagekräftiger. Die Menschen sollen immer auch als Zweck niemals nur als Mittel gebraucht werden.[9] Der Mensch ist keine Sache.
Dadurch wird definitiv festgestellt, daß die zwischenmenschlichen Beziehungen nicht nur auf eine ökonomische Sachlogik reduziert werden dürfen.

Das Krankenhaus als Wirtschaftsbetrieb

In den vergangenen Jahren wurde immer intensiver ökonomischer Sachverstand im Krankenhaus gefordert, weil es sich verstärkt mit ökonomischen Problemen auseinandersetzen muß (Finanzsituation und Ressourcenverknappung). Die Veränderung des Abrechnungssystems von der Sachkostenerstattung zur Leistungsvergütung verstärkt diese Notwendigkeit. Das Krankenhaus der Zukunft soll eine Wandlung zu einem gut funktionierenden Wirtschaftsbetrieb vollziehen, dessen Kriterien Effizienz, Effektivität, Rationierung oder Qualitätsmanagement lauten. Damit versucht man auf den anhaltenden Kostendruck, der Zunahme von Multimorbidität in der Bevölkerung oder dem schnell wachsenden und aufwendigen High-Tech-Bereich zu reagieren. Ein erfolgreiches Krankenhaus soll sich in Zukunft durch die Entwicklung einer klaren Strategie, durch Spezialisierung, optimale Ablaufstrukturen in zeitlicher, technischer und räumlicher Hinsicht, ein gut organisiertes und optimales Rechnungswesen, dem Ausbau der Informationstechnologie, patientenorientierte Denkweise und effizientes Qualitätsmanagement auszeichnen, um nur ein paar wenige Punkte zu nennen.

Das entstehende Problem zeigt sich außerhalb des ökonomischen Denkens. Außerökonomische Sinn- und Zweckorientierungen geraten in den Hintergrund. Der ökonomische Hintergrund wird unabhängig von den gesellschaftlichen Situationen wertfrei dargestellt und umgesetzt. Es erfolgt eine Verselbständigung der ökonomischen Rationalität.[10] Ethisch-praktische Gesichtspunkte werden zurückgedrängt. Für das Krankenhaus stellt sich das Problem des ökonomischen Wettbewerbes. Es kommt so in den Sog von Ökonomisierungstendenzen, also einer Überbetonung ökonomischer Gesichtpunkte. Wertekonzepte und ethische Überlegungen und Überzeugungen haben die Aufgabe, ethische Rahmenbedingungen zur Beschränkung der Logik des Marktes zu erarbeiten.

Das Ziel eines Krankenhauses der Zukunft liegt in der Schaffung einer Basis, die jederzeit medizinisch-rationale und ökonomisch optimale Behandlungsstrategien zuläßt ohne dabei die ethischen Pflichten zu verletzen.

Fazit

Die Situation im Gesundheitswesen verlangt die Umsetzung ökonomischer Grundregeln in den Krankenhausalltag. Eine Verknüpfung mit ethischen Wertekonzepten ist dabei unbedingt notwendig. Die menschliche Gemeinschaft kann nicht ausschließlich unter wirtschaftlichen Vorgaben subsumiert werden. Gesellschaftliche Übereinkünfte, Ideen und Werte wie Reziprozität (Prinzip der Gegenseitigkeit), Gerechtigkeit, Solidarität und Subsidarität würden sonst ihre Bedeutung verlieren. Das Gesundheitswesen mit seinem Solidarprinzip gehört zu den grundlegenden Bausteinen unseres Gemeinwesens und ist auch unter dem gegebenen Wertepluralismus ein schützenwertes, institutives Gut.

(Die Zahlenangaben in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis.)

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. Dr. Eckhard Nagel
Dr. Bodo Peter
Institut für Medizinmanagement und
Gesundheitswissenschaften, Universität Bayreuth
95444 Bayreuth