Ist es nicht erfreulich, wenn sich ein hoher Fachbeamter in seiner Funktion als Hochschullehrer nicht scheut, auf seinem Kompetenzgebiet der "hohen Politik" deutlich die Meinung zu sagen? Das tat kürzlich mit österreichischem Charme der Leitende Ministerialrat im Niedersächsischen Sozialministerium, Dr. Ernst Bruckenberger, als Gastreferent beim 63. Sozialmedizinischen Kolloquium der Universität Lübeck. Sein Thema dort: "Planung im Bereich Rehabilitationseinrichtungen und Krankenhäuser".

Bruckenberger, hauptberuflich Leiter des Referats Krankenhausplanung, -finanzierung und -bauplanung, analysierte zunächst die zum Teil erstaunlich unterschiedliche Entwicklung der Krankenhäuser in den einzelnen Bundesländern. Vor dem Hintergrund der langjährigen Investitionsmisere habe Bayern am meisten in seine Krankenhäuser investiert. Bezogen auf dieses Bundesland gewissermaßen als Benchmark bewege sich der Nachholbedarf der übrigen Länder mit Ausnahme des Sonderfalls Berlin insgesamt bei nahezu 30 Milliarden Euro.

Im Bundesdurchschnitt liege die Investitionsquote (Investitionen von Gesamtausgaben) heute bei nur sieben Prozent, kaum halb so viel wie in vielen Wirtschaftsbetrieben üblich. Niedersachsen rangiere mit 132 000 DM pro Bett bei KHG-Mitteln 1972 bis 2002 auf dem zweitschlechtesten Platz. Folge: Hier ist der Investitionsstau hoch und, da die kommunalen Träger derzeit nichts zuschießen können, der Druck zum Verkauf an Private höher als anderswo.

Bruckenbergers Fazit zur Investitionsfinanzierung: "Seit Jahrzehnten bleiben die finanziellen Möglichkeiten immer mehr hinter den medizinischen zurück - als Folge des medizinischen Fortschritts, der demographischen Entwicklung und der Unterfinanzierung."
Wie geht es weiter? Ab 2005 erwartet der bundesweit bekannte Experte weiterhin eine limitierte Ausgabenverpflichtung für die Krankenkassen - denn das Ziel heißt Beitragssatzstabilität. Auch Investitionen haben die Häuser aus dem neuen Vergütungssystem (DRG) zu finanzieren - "teilweise monistisch", bei Zuschußgewährung durch die Länder von Fall zu Fall. Hinzu kommen Zuschüsse durch Dritte und die bereits praktizierte Eigenbeteiligung der Krankenhausträger. Damit verbunden sei eine "drastische Zunahme der Bürokratie" - was Mitteleinbußen bei der direkten Patientenversorgung bedeutet. Und dazu eine unstrukturierte Privatisierung. Als Ergebnis sieht Bruckenberger eine Verwerfung der Angebotsstrukturen und letztlich einen eher steigenden Investitionsstau.

An der Gesundheitspolitik des Bundes, soweit sie den stationären Sektor betrifft, hatte der Referent eine Menge auszusetzen. Insgesamt sei sie durch "virtuelle Ansätze" gekennzeichnet, die mit den Realitäten und dem gesunden Menschenverstand nicht immer übereinstimmten. So sei etwa die Politik der Verzahnung von stationärer und ambulanter Behandlung (nach § 115 a, b SGB V) über die Ankündigung im Gesetz von 1992 kaum hinausgekommen. "Jeder Sektor versucht, attraktive Leistungen des anderen an sich zu ziehen und den eigenen Bereich zu optimieren."

Modellvorhaben nach § 63 SGB V würden vor allem als Marketinginstrumente der jeweiligen Leistungserbringer oder Kostenträger eingesetzt. Sie fänden in einer Ausnahmesituation statt, die bei nachfolgendem Normalbetrieb nicht mehr vorliege. Und auch Strukturverträge nach § 73 a SGB V mit vernetzten Praxen hätten kaum zu dem erhofften Rückgang von Krankenhauseinweisungen geführt. Netzteilnehmer wollten Startgelder abschöpfen, nicht immer dauerhaft kostensparend arbeiten: "Wer Netze auslegt, will Beute machen."
Die integrierte Versorgung nach § 140 a-h SGB V sei in der Theorie vielleicht nicht schlecht. In der Praxis zeigten die Sektoren (stationär, teilstationär, ambulant) aber ein veränderliches Nachfrageverhalten, so daß unter dem Strich Kostenersparnisse nicht zwingend herauskämen.

Die neuen Disease Management Programme (DMP) nach
§ 137f. SGB V seien durch die Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich der Krankenkassen belastet: "Die Kassen werden sich erfahrungsgemäß mehr an der Gewinnung zusätzlicher Finanzmittel und weniger an der Behandlungsoptimierung orientieren."

Auch die neuen Fallpauschalen im Krankenhaus seien als Idee verständlich, in der Realität aber unvollkommen. So sei der ordnungspolitische Rahmen ungeklärt: Geltung nur für den stationären Sektor, damit völlig unterschiedliche Finanzierungs- und Abrechnungssysteme in den Sektoren, Einführung ohne Klärung der künftigen Investitionsfinanzierung, Verankerung in einem staatswirtschaftlichen oder wettbewerblichen Gesundheitssystem? Selbst die Einbeziehung von Mindestmengen bei den Fallzahlen als Qualitätsmaßstab sei komplizierter als wohl unterstellt: Es gibt statistische Probleme (Datenschutz!), Unterschiede in der Patientenstruktur, bei Personalbesetzungen, OP-Methoden, Arzneimitteleinsatz und anderes mehr. Die eigentliche Brisanz der Vorgabe von Mindestmengen liege im Mißtrauen gegenüber der Marktentwicklung und in der Verrechtlichung der Qualitätsbewertung. "Sollte sich zeigen, daß durch die ausgelösten Unsicherheiten und Rechtsstreitigkeiten die erhoffte Kosteneinsparung nicht kommt, wird das âQualitätsargument MindestmengenÔ schnell an Bedeutung verlieren." Insgesamt kommt Bruckenberger zu einer negativen Bewertung der Gesundheitspolitik der letzten Jahre: "Weder konnte die Effizienz gesteigert noch konnten die Ausgaben der Kassen gesenkt werden. Denn stärker als die substitutive Wirkung war stets die additive, weil die neuen Versorgungsformen nur neben die weiterbestehenden alten getreten sind." Konkrete regionale oder lokale Versorgungsdefizite seien bisher kaum Anlaß für politische Aktivitäten gewesen. Hier dürfte, meint der Berichterstatter, eine große Herausforderung für die Politik auf Bundes-, aber auch auf Landesebene liegen.
- H. Kreussler

Weitere Informationen:
E. Bruckenberger, Investitionsoffensive für
Krankenhäuser?
Hannover, Okt. 2002; http://www.ernst.bruckenberger.de