Diese Alliteration war das thematische Motto einer psychotherapeutischen Fortbildungswoche, die von der Akademie für ärztliche Fortbildung der Ärztekammer Niedersachsen ausgerichtet wurde und zu der sich Ende Mai fast 600 Ärzte und Psychologen aus der gesamten Bundesrepublik für eine Woche auf der Nordseeinsel Langeoog einfanden. Inwieweit sich der Wandel von Wertvorstellungen innerhalb der Psychotherapie abbildet und in welcher Weise letztere auch an der Veränderung von individuellen und kollektiven Normen beteiligt ist, das diskutierten die elf geladenen Experten in ihren Fachvorträgen. Darüber hinaus stand wie in den Vorjahren ein reichhaltiges Seminar- und Kursprogramm zur Verfügung, das - wie die Auswertung der Bewertungsbögen ergab - ausnahmslos positiv bewertet wurde. Auch die Vorträge waren gut besucht und ernteten Applaus.

Verhaltensmodifikation durch neue Denkmodelle

Das Auftaktreferat hielt Professor Franz Caspar (Freiburg). Als Vertreter der kognitiven Verhaltenstherapie stellte er Vorgehensweisen und Forschungsparadigmen einer Therapierichtung vor, die an einer Modifikation des Verhaltens und handlungsleitender Kognitionen interessiert ist. Der Referent skizzierte sogenannte konnektionistische Modelle, die pathogene Denkstrukturen als stabilisiertes neuronales Netzwerk von verbundenen Knoten darstellen, also von möglichst widerspruchsfrei organisierten Denkinhalten. Im sokratischen Dialog der Therapie wird dem Patienten geholfen, das System auf einem adäquateren Niveau neu zu kalibrieren. Weiterhin ging Professor Caspar auf die "Spannungslandschaft" ein, einer energetischen Veranschaulichung des Leidensdrucks und der auf Homöostase ausgerichteten Architektur, besser gesagt Dynamik psychischer Systeme. Schließlich schilderte er auch einen Ansatz der "komplementären Beziehungsgestaltung", also verhaltenstherapeutische Strategien zur Modifikation des dysfunktionalen Verhaltens durch Befriedigung von Hintergrundmotiven des Klienten, das heißt der Therapeut geht auf latent geäußerte Bedürfnisse, die abstrakteren Handlungspläne entsprechen, ein, so daß sich das Verhalten und steuernde Konzepte reorganisieren.

Arzt-Patient-Beziehung im Gezeitenwandel

Die derzeitige Präsidentin der Internationalen Balint-Gesellschaft Dr. med. Heide Otten (Wienhausen) berichtete über die sich im Fluß der Epochen wandelnde Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung als wesentliche Einflußgröße im Heilungsprozeß. Die Konzeption der Beziehung habe sich seit der griechischen Antike ebenso geändert wie die Auffassung von Krankheit, Gesundheit und Therapie. Heute habe sich die Vorstellung durchgesetzt, daß man mit einer ganzheitlichen aber auch spezifischen Behandlung ein nicht mehr vorhandenes "bio-psycho-soziales Gleichgewicht" wieder in die Balance zu bringen habe, während zu früheren Zeiten das Prinzip der liebevollen Zuwendung, der trostspendenden Begleitung oder der technokratischen Reparation von Körperfunktionen im Vordergrund standen. Otten würdigte in diesem Zusammenhang auch die Arbeit von Michael Balint als bahnbrechend, weil er den Arzt selber sowie die Qualität der affektiven Beziehung (etwa in der Rolle des "behütenden Vaters", der "versorgenden Mutter", des "Mentors", des "Anwalts") zum Patienten als Heilmittel in den Vordergrund stellte. Schließlich erwähnte die Referentin auch sogenannte "salutogenetische Ansätze", bei denen weniger die Pathologie, als die Frage nach den gesund erhaltenden Kräften im Mittelpunkt steht. Hier helfe auch die schamanistische Vorstellung von seelischer Krankheit als schöpferischer transformativer Krise, aus der es einen kreativen Ausweg gäbe, zum Beispiel als sprunghafte Veränderung.

"Keine Chance für den Wolf?"

Im GrimmÕschen Kindermärchen "Rotkäppchen" wird erzählt, wie sich der böse Wolf (während sich die Geißenmutter im Wald "vergnügt" beziehungsweise mit Nahrungssuche befaßt) listig Zugang zur Ziegenwohnung verschafft, die Nachkommenschaft verspeist und nach der Rettung später im Brunnen versenkt wird. Die Psychotherapeutin Dr. med. Maria Kraft (Köln) sieht darin moderne Rollenmuster oder Verhaltensmodelle von alleinerziehenden Müttern und Stiefvätern, die sie dem Publikum in amüsanter Form referierte. Das temporäre Alleinlassen der Kinder, das im Märchen katastrophale Konsequenzen hat, reflektierte Kraft unter moralischen beziehungsweise gesellschaftspolitischen Gesichtspunkten früherer Epochen und der Jetztzeit. Sie thematisierte hierbei auch die psychischen Folgen des schwindenden Einflusses kontinuierlicher väterlicher Zuwendung und Verantwortung in der Kindererziehung, was Müttern die alleinige Aufgabe zuweist, für Sicherheit, Entwicklung und Stabilität Sorge zu tragen. Das kann zur einer Überforderung, Einseitigkeit und psychosozialen Problemen führen. Die Statistik zeigt, daß 40 Prozent aller Kinder nicht in der biologischen Stammfamilie aufwachsen. In welcher Weise sich Erziehungspersonen an diese Gegebenheiten bestmöglich anpassen können und Kindern die notwendige Sicherheit und Vielfältigkeit ohne das Komplement eines zweiten Elternteils geben können, blieb offen.

Therapeutischer Wandel als Illusion?

Die aus Israel angereiste Psychoanalytikern Prof. Dr. Ilany Kogan hinterfragte in ihrem Vortrag den Begriff der therapeutischen Veränderung. Wenn Therapeuten am Ende einer Behandlung Erfolge identifizieren, können diese als positive strukturelle Veränderungen beim Patienten, als "verbesserte Trieb- und Impulskontrolle", als "erhöhte Sublimationsfähigkeit" oder "verminderte Regressionsneigung" erscheinen. Nach einem Theorieabriß der Psychoanalyse zum Thema präsentierte Kogan eindrucksvoll und ausführlich eine mehrjährige psychoanalytische Behandlung einer 41jährigen borderlinegestörten Patientin, die darunter litt, auf natürlichem Wege keine Kinder bekommen zu können. An diesem Fall ließ sich zeigen, wie sich im Therapieverlauf die Einschätzung des Behandlungserfolges, also die subjektive Konkretisierung von Erreichtem und Unerreichtem, wandeln kann. Dieser Prozeß steht auch mit den sich verändernden Wertmaßstäben des Analytikers in Zusammenhang. Die Psychoanalyse stelle einen "langen schmerzhaften Reifungsprozeß" dar und habe stets zum Ziele: "Nosce te ipsum".

Jugendliche als selbstbewußte Macher

Die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Dr. med. Gudrun Ott (Düsseldorf) erläuterte, daß sich in den vergangenen 30 Jahren innerhalb der Jugendkultur ein psychologischer und sozialer Wertewandel vollzogen hat. Während es früher noch einen Jugendschonraum und eine Pflichtethik gegeben habe, würde es heute stärker um Selbstentfaltung, Offenheit und Individualisierung gehen. Ott zog Ergebnisse der aktuellen Shell-Jugendstudie (2002) heran, die auf einen neuen Pragmatismus im Denken und Handeln der Heranwachsenden ebenso hindeuten wie auf ausgeprägte Leistungsmotivation und ein verstärktes Sicherheitsbewußtsein. Interessanterweise streben gerade Mädchen nun auch Macht und Einflußnahme an, allerdings auch Emotionalität und Hilfsbereitschaft. Der größte Teil der jungen Generation ließe sich - was die Gewinnerseite betrifft - als "selbstbewußte Macher" oder "pragmatische Idealisten" einordnen, während die Shell-Studie die übrigen (auf der Loser-Seite) als "robuste Materialisten" oder "zögerliche Unauffällige" deklariert. Da Kinder in der Leistungsgesellschaft immer seltener eine Kindheitsphase erleben können, in der ihr Wunsch abhängig, unselbständig und verspielt sein zu dürfen, befriedigt wird, komme es zu zahlreichen psychosomatischen, auch bei Erwachsenen vorkommenden Erkrankungen, insbesondere zu Allergien.

Bewährte Prinzipien der Angsttherapie

Der Psychosomatiker Privatdozent Dr. med. Marcus Bassler machte in seinem Vortrag deutlich, wie moderne Angstbehandlung als störungsspezifischer multimodaler und multiprofessioneller Ansatz im stationären wie ambulanten Setting praktiziert werden kann. Schon wegen der enormen Chronifizierungsgefahr von Ängsten sei eine Früherkennung und effektive Therapie auch unter präventiven Gesichtspunkten von großer volkswirtschaftlicher Wichtigkeit, denn etwa drei Prozent der Bevölkerung (2,5 Millionen Deutsche) litten unter behandlungsbedürftigen Angsterkrankungen. Bassler präsentierte ohne jedes theoretische Dogma verschiedene Modelle der Angstätiologie und des therapeutischen Veränderungsprozesses. Ihm war eine Integration bewährter Methoden wichtig, beispielsweise die frühzeitige Aktivierung des Patienten als Gegengewicht zur negativen Verstärkung von Vermeidungsverhalten und die Einbeziehung des Kernprinzips der Expositionstherapie, also das Verbleiben in der Angstsituation, bis die Angst nachläßt. Infrage kämen ferner Entspannungstechniken, die kognitive Umstrukturierung und die Aufdeckung sowie Bearbeitung eines der Angst zugrundeliegenden Konfliktes.

Mit Humor und ohne Empathiestreß

Den Abschlußvortrag hielt Professor Dr. rer. pol. Klaus Ottomeyer (Klagenfurt). Anhand von bedrückenden Kinderzeichnungen und klinischen Fallbeispielen aus der von ihm geleiteten Beratungsstelle für Extremtraumatisierte illustrierte der Referent den sogenannten "Empathiestreß", in den Behandler unversehens hineingeraten, wenn es ihnen nicht gelingt, eine ausgewogene Balance herzustellen zwischen a) engagiertem Eintreten für die Belange der Betroffenen, b) erforderlicher professioneller Abstinenz und c) einer fortwährenden Förderung der eigenen seelischen Gesundheit durch ausgleichende und ermunternde Freizeitgestaltung im Sinne einer humorvollen Ressourcenerhaltung. Immer wieder käme es in der Arbeit mit Trauma-Überlebenden zu unheilvollen Verstrickungen, Überidentifikation, aber auch Rückzugs- und Vermeidungsstrategien sowie Gegenübertragungsreaktionen. Dies habe - so Ottomeyer - auch mit der Tatsache zu tun, daß sich in der Therapie leicht eine Opfer-Retter Rollenverteilung etabliert, um der zurückliegenden real erlebten und komplementär strukturierten Traumadyade bestehend aus Opfer und Verfolger entgegenzuwirken.

Anschrift des Verfassers:
Dipl.-Psych. Stefan Gunkel
Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie des Klinikum Hannover
Rohdehof 3
D-30853 Langenhagen
E-Mail: Stefan.Gunkel.Langenhagen@Klinikum-Hannover.de