08/2000
Leserbriefe
Zum Beitrag " Kinderheilkunde - Neonatologie - Protrahierte neonatale Hypoglykämie" in der Rubrik "Aus der Fallsammlung der Norddeutschen Schlichtungsstelle" der Ausgabe 3/2000 Seite 32f des niedersächsischen ärzteblattes erreichten uns folgende Leserzuschriften:
Im niedersächsischen ärzteblatt 3/2000 wird die Kasuistik einer protrahierten neonatalen Hypoglykämie beschrieben. Verurteilt wurden zu gleichen Teilen - für unbestreitbare Behandlungsfehler - eine Entbindungsklinik, eine Hebamme und die AiPlerin einer Kinderklinik.
Dieses Urteil, das die schwächste Person, die AiPlerin, überaus stark belastet, wirft viele Fragen auf: Bei dem Neugeborenen sind postpartal erhöhte Insulinspiegel aufgefallen und dokumentiert worden. Diese sind ja nicht schicksalhaft, sondern Ausdruck einer diabetischen Stoffwechsellage der Mutter, die - mutmaßlich ungenügend - behandelt wurde. Es stellt sich die Frage, ob der Gutachter ausreichend auf das Krankheitsbild der Mutter einging oder nicht. Mutmaßlich lag entweder ein schlecht eingestellter Typ I Diabetes mellitus oder ein unbehandelter, bzw. ungenügend behandelter Gestationsdiabetes vor. Es ist auch nicht klar, ob die Mutter von ihrer Erkrankung wußte, also eine Mitverantwortung für ihre Stoffwechsellage übernehmen konnte oder nicht. Damit stellt sich die Frage nach der Qualität der medizinischen Betreuung vor der Geburt. Auf diese wird aber - zumindest in der Darstellung des Falles - im Artikel nicht eingegangen. Es bleibt unklar, ob und wann eine Glukosurie sichtbar war, ob und wann ein Glukosetoleranztest durchgeführt wurde, ob und wann eine Makrosomie des Kindes im Ultraschall der Mutter sichtbar war, usw. Auf die Betreuung des Gynäkologen geht der Gutachter - in der Darstellung - jedoch nicht ein. Hiermit stellt sich die Frage nach der Verhältnismäßigkeit. Das zu vermutende Krankheitsbild wurde vorgeburtlich über mehrere Monate wahrscheinlich ungenügend behandelt. Eine AiPlerin wird für ihre Fehler während weniger Stunden hart bestraft.
Ebenso stellt sich die Frage, ob ein Krankheitsbild, dessen optimale Behandlung einer interdisziplinären Zusammenarbeit von Gynäkologen, Diabetologen und Neonatologen erfordert, durch eine einzelne Person qualifiziert gewertet werden kann. Es ist anzunehmen, daß ein Gutachter-Trio aus drei o.g. Spezialisten zu einem gänzlich anderen Urteil gelangt wäre. Vermutlich lag im vorliegenden Fall ein unerkannter und unbehandelter Gestationsdiabetes mellitus vor. Für diesen Fall wird die Schwere des Krankheitsbildes exemplarisch deutlich. Zu diskutieren wäre schließlich auch eine Mitverantwortung der Krankenkasse der Mutter. Trotz jahrelanger Forderung der Deutschen Diabetesgesellschaft haben sich die Kassen bisher geweigert, Geld für ein Screening zur Früherkennung des Gestationsdiabetes auszugeben. In dieser Kasuistik wird jedoch eindringlich gezeigt, daß dieses Geld tatsächlich ausgegeben wird, im vorliegenden Fall für die lebenslange Betreuung eines schwer behinderten Neugeborenen. Abschließend stellt sich zur Arbeit der Schlichtungsstelle die Frage, ob eine derart facettenreiche Situation von allen Gesichtspunkten aus betrachtet wurde, oder ob nicht doch einer unerfahrenen jungen Kollegin entschieden zu viel an Verantwortung aufgebürdet wurde.
Dr. med. Peter Koch
Allgemeinarzt
38667 Bad Harzburg
Der zusammenfassenden Beurteilung von Prof. Kallfelz (Zitat: "Bei dem hier dargestellten Fall führte eine Reihe von konsekutiven Fehlern auf allen postnatalen Betreuungsebenen zu einer hochgradigen Schädigung des Kindes", Zitatende) muß ich uneingeschränkt zustimmen.
Ich möchte jedoch, ebenso wie Dr. Koch, darauf hinweisen, daß ein gravierendes Betreuungsproblem bereits in der Schwangerschaft der betroffenen Mutter gelegen haben muß. Ein makrosomes Kind mit einer nachgewiesenen Hypoglykämie in den ersten Lebensstunden legt den dringenden Verdacht auf einen nicht erkannten bzw. nicht behandelten Gestationsdiabetes nahe. Da keine Einsichtnahme in den Mutterpaß erfolgte, kann im Nachhinein nicht geklärt werden, ob bei der Mutter eine Glukosurie auffiel oder nicht. Es ist jedoch, je nachdem welche Diagnosekriterien man für den Gestationsdiabetes verwendet, bekannt, daß ein Großteil der Gestationsdiabetikerinnen keine Glukosurie aufweist und dieser lediglich durch ein Screening zu erkennen ist. Bereits Blutzuckerwerte zwischen 120 und 160 mg/dl (also unterhalb der Nierenschwelle) können beim Kind bereits zu einer schweren Schädigung im Sinne eine Fetopathie führen. Deswegen sollte man meiner Ansicht nach den dargestellten Fall doch noch einmal zum Anlaß nehmen, für ein generelles Screening auf Gestationsdiabetes zu plädieren.
Dr. med. Christine Nagel-Reuper
Fachärztin für Innere Medizin
37431 Bad Lauterberg
Im niedersächsischen ärzteblatt 3/2000 wird die Kasuistik einer protrahierten neonatalen Hypoglykämie beschrieben. Verurteilt wurden zu gleichen Teilen - für unbestreitbare Behandlungsfehler - eine Entbindungsklinik, eine Hebamme und die AiPlerin einer Kinderklinik.
Dieses Urteil, das die schwächste Person, die AiPlerin, überaus stark belastet, wirft viele Fragen auf: Bei dem Neugeborenen sind postpartal erhöhte Insulinspiegel aufgefallen und dokumentiert worden. Diese sind ja nicht schicksalhaft, sondern Ausdruck einer diabetischen Stoffwechsellage der Mutter, die - mutmaßlich ungenügend - behandelt wurde. Es stellt sich die Frage, ob der Gutachter ausreichend auf das Krankheitsbild der Mutter einging oder nicht. Mutmaßlich lag entweder ein schlecht eingestellter Typ I Diabetes mellitus oder ein unbehandelter, bzw. ungenügend behandelter Gestationsdiabetes vor. Es ist auch nicht klar, ob die Mutter von ihrer Erkrankung wußte, also eine Mitverantwortung für ihre Stoffwechsellage übernehmen konnte oder nicht. Damit stellt sich die Frage nach der Qualität der medizinischen Betreuung vor der Geburt. Auf diese wird aber - zumindest in der Darstellung des Falles - im Artikel nicht eingegangen. Es bleibt unklar, ob und wann eine Glukosurie sichtbar war, ob und wann ein Glukosetoleranztest durchgeführt wurde, ob und wann eine Makrosomie des Kindes im Ultraschall der Mutter sichtbar war, usw. Auf die Betreuung des Gynäkologen geht der Gutachter - in der Darstellung - jedoch nicht ein. Hiermit stellt sich die Frage nach der Verhältnismäßigkeit. Das zu vermutende Krankheitsbild wurde vorgeburtlich über mehrere Monate wahrscheinlich ungenügend behandelt. Eine AiPlerin wird für ihre Fehler während weniger Stunden hart bestraft.
Ebenso stellt sich die Frage, ob ein Krankheitsbild, dessen optimale Behandlung einer interdisziplinären Zusammenarbeit von Gynäkologen, Diabetologen und Neonatologen erfordert, durch eine einzelne Person qualifiziert gewertet werden kann. Es ist anzunehmen, daß ein Gutachter-Trio aus drei o.g. Spezialisten zu einem gänzlich anderen Urteil gelangt wäre. Vermutlich lag im vorliegenden Fall ein unerkannter und unbehandelter Gestationsdiabetes mellitus vor. Für diesen Fall wird die Schwere des Krankheitsbildes exemplarisch deutlich. Zu diskutieren wäre schließlich auch eine Mitverantwortung der Krankenkasse der Mutter. Trotz jahrelanger Forderung der Deutschen Diabetesgesellschaft haben sich die Kassen bisher geweigert, Geld für ein Screening zur Früherkennung des Gestationsdiabetes auszugeben. In dieser Kasuistik wird jedoch eindringlich gezeigt, daß dieses Geld tatsächlich ausgegeben wird, im vorliegenden Fall für die lebenslange Betreuung eines schwer behinderten Neugeborenen. Abschließend stellt sich zur Arbeit der Schlichtungsstelle die Frage, ob eine derart facettenreiche Situation von allen Gesichtspunkten aus betrachtet wurde, oder ob nicht doch einer unerfahrenen jungen Kollegin entschieden zu viel an Verantwortung aufgebürdet wurde.
Dr. med. Peter Koch
Allgemeinarzt
38667 Bad Harzburg
Der zusammenfassenden Beurteilung von Prof. Kallfelz (Zitat: "Bei dem hier dargestellten Fall führte eine Reihe von konsekutiven Fehlern auf allen postnatalen Betreuungsebenen zu einer hochgradigen Schädigung des Kindes", Zitatende) muß ich uneingeschränkt zustimmen.
Ich möchte jedoch, ebenso wie Dr. Koch, darauf hinweisen, daß ein gravierendes Betreuungsproblem bereits in der Schwangerschaft der betroffenen Mutter gelegen haben muß. Ein makrosomes Kind mit einer nachgewiesenen Hypoglykämie in den ersten Lebensstunden legt den dringenden Verdacht auf einen nicht erkannten bzw. nicht behandelten Gestationsdiabetes nahe. Da keine Einsichtnahme in den Mutterpaß erfolgte, kann im Nachhinein nicht geklärt werden, ob bei der Mutter eine Glukosurie auffiel oder nicht. Es ist jedoch, je nachdem welche Diagnosekriterien man für den Gestationsdiabetes verwendet, bekannt, daß ein Großteil der Gestationsdiabetikerinnen keine Glukosurie aufweist und dieser lediglich durch ein Screening zu erkennen ist. Bereits Blutzuckerwerte zwischen 120 und 160 mg/dl (also unterhalb der Nierenschwelle) können beim Kind bereits zu einer schweren Schädigung im Sinne eine Fetopathie führen. Deswegen sollte man meiner Ansicht nach den dargestellten Fall doch noch einmal zum Anlaß nehmen, für ein generelles Screening auf Gestationsdiabetes zu plädieren.
Dr. med. Christine Nagel-Reuper
Fachärztin für Innere Medizin
37431 Bad Lauterberg