Das Auge des Geistes fängt erst an scharf zu sehen, wenn das leibliche von seiner Schärfe schon verlieren will ...
(Platon: Symposion)

Wer in der Gerontopsychiatrie arbeitet und supportiv tätig sein möchte, wird immer wieder an die Grenzen und inneren Repräsentanzen des eigenen Lebensentwurfes zurückgeworfen. Auch die Behandler leben in einem multimodalen Bedingungssystem und nehmen unbewußt Zeitströmungen auf. Welche gesellschaftlichen Vorstellungen gewinnen heute die Oberhand und fließen schon unbewußt in unsere Arbeit ein? Wie gehen wir damit um "wenn Eltern Kinder werden und doch Eltern bleiben" (der Titel eines Buches von E. Kleßmann)? Vielleicht wäre es hilfreich in unserem Zeitalter in der Gerontologie zu einer neuen Auffassung von Krankheit und Gesundheit zu gelangen!

Manche Vorstellungen und Auffassungen von Krankheiten im Alter unterliegen häufig auch einem Wandel in Abhängigkeit von subjektivem Alter und Erfahrung. So hatte der Australier Singer die Ansicht vertreten, daß der Schimpanse in mancherlei Funktionshinsicht über krankhaft veränderten Menschen stehe. Hierarchievorstellungen, die besonders in Deutschland Proteste auslösten. Heute ist es still um ihn geworden, denn seine Mutter ist laut einer Pressemitteilung an Morbus Alzheimer erkrankt.

Im Umgang mit Alterungsprozessen werden gerade in der Gerontopsychiatrie die Grenzen zwischen Medizin und Geisteswissenschaften immer fließender. Alter und Altern als aktuelles Thema, wie es sich in den Medien widerspiegelt: Die Vergreisung unserer Gesellschaft, die gesellschaftliche Stellung des alten Menschen, Aufgaben des Ruheständlers, Sinngebung im Alter, Altenheimpolitik, Finanzierung der Renten und Pensionen - all dies bedarf meines Erachtens auch aus medizinischer Sicht eines grundlegenden neuen Forschungsansatzes.

Es geht um Einstellungen, Betrachtungsweisen und Auseinandersetzung mit Alterungsprozessen und Tod als Gegenstandsbereich der Philosophie. Das fällt uns besonders schwer, weil wir immer aus dem Kontext leben, etwas zu überwinden, hinter uns zu lassen. Das Altern bekommt keinen Eigenwert mehr, denn hinter dem Altern steht der Tod. Schon früh heißt es: In der Zeit danach... Danach ist immer nach dem Erreichen eines Zieles, ist das Ziel erreicht, fängt aber das Gefühl der Leere an. Durch das den westlich orientierten Menschen eigene, ihnen innewohnende lineare Zeitgefühl wird im Alter die Zielvorstellung der Tod. Da es bei den meisten kein Danach mehr gibt, im Sinne einer Jenseitsvorstellung, führt diese Erkenntnis zu der Entdeckung, im ganzen Leben nicht in der Gegenwart gelebt zu haben: dies ist der Boden für eine ansteigende Zahl von Bilanzsuiciden im Alter.

Platons Ideenlehre und auch spätere religiöse Vorstellungen von der Unsterblichkeit der Seele ließen große Schwierigkeiten mit und Einstellungen gegenüber dem Tod nicht zu sehr aufkommen. Das Leben davor war wichtig. Der Tod selber wird in der Antike nicht so stark thematisiert wie aus heutiger Sicht. Entscheidend ist die Frage des Weiterlebens der Seele, da sie weiterlebt, ist der Tod kein Abschluß. Eigentliche tanatophobe Neurosen (Meyer) sind wohl erst eine Erscheinung der Neuzeit.

Zugewinn- versus Defizitmodell
Aspekte des Alters und Alterns in der Antike

Durch die politische Institution der Gerusie in verschiedenen griechischen Stadtstaaten kann geschlossen werden, daß alte Menschen ein hohes Ansehen genossen. Das Mindestalter für das passive Wahlrecht lag bei 60 Jahren. Die Geronten hatten politische Macht sowie die Rechtssprechung inne. Auch Plutarch spricht von der wertvollen Tätigkeit der Alten fürs Allgemeinwohl, da sie nicht durch den Körper, sondern durch Geist und Lebensweisheit dem Staate dienen. Jugend müsse vom Alter lernen können; wer sich im Alter zurückzieht, begehe Verrat.
Wer laut Musonius das Leben nach fe-sten Grundsätzen und gemäß der Natur, aber auch nach den Tugenden Einsicht, Gerechtigkeit, Tapferkeit und weiser Mäßigung lebe, habe auch im Alter Glückseligkeit. Immer wieder wird eine Bewältigungsstrategie genannt, die darin besteht, daß ein generelles Einverständnis mit dem Tod ein elementares Kriterium für ein zufriedenes Leben ist. Bei Lukrez ist der Abbauprozeß das Grundelement für etwas neues; das Leben ist nur sinnvoll zu gestalten, wenn man es als endlich akzeptiert.

Auch Cicero meint, daß man sich durch philosphische Betrachtungen von der Last des Alters befreien könne..., "daß ich der Natur als der besten Führerin wie einer Gottheit folge und mich ihr zu beugen weiß". Das Alter sei ein subjektiv vom Individuum zu Erlebendes mit praktischer Verwirklichung sittlicher Werte. Für Seneca ist es wichtig, wie man mit sich selbst umgeht: "wir wollen das Alter wahrnehmen und lieben! Es ist reich an Genuß, wenn man es zu nutzen versteht. Die Früchte schmecken am süßesten, wenn sie zur Neige gehen". Das Leben "wird erfüllt, wenn die Seele sich ihr Gut geschaffen und die Herrschaft über sich selbst gewonnen hat". Das Alter sei die Blütezeit des Geistes, der Verlust der Begierden wird als Befreiung erlebt, Alter als höchste Stufe in Verbindung mit dem bisherigen ganzen Leben verstanden.
Als Pater familias stand Älteren sogar das Recht zu, über Leben und Tod der Kinder zu entscheiden (Zwölftafelgesetz).

Die Lebenshaltung Epikurs besteht aus der Vermeidung von Unlust, diese Haltung geht bis in den Tod, Angst vor dem Tod, wodurch "Unlust erzeugt würde" ist widersinnig .... " denn "solange wir noch da sind, ist der Tod nicht da, stellt sich aber der Tod ein, so sind wir nicht mehr."

Negative Sichtweisen, Verluste, Defizitmodelle werden häufig auch von der Jugend aus gesehen: Alte seien die Last der Gemeinden (Iuncus). Besonders die körperliche Sichtweise tritt häufig in den Vordergrund, meint beispielsweise Juvenal: "Doch welche Kette von schrecklichen Übeln befälle die Greise, füllet das Alter, zuerst das Gesicht, entstellt und widrig .... Glatt ist der Schädel und feucht wie beim Säugling laufen die Nasen." Ho-raz spricht vom mürrischen häßlichen Alter, den Runzeln, Verlust von Liebe und Potenz, von alten Frauen mit welken Brüsten und schlaffem Bauch. "Oh, welchÕ Schweiß und welchÕ böser Geruch von verschrumpelten Körpern."

Bei Aristoteles ist das Alter von Verlust und Mangel geprägt. Sehr viele negative Eigenschaften werden Älteren zugeschrieben, eine positive Einstellung konnte er nicht entwickeln. Alte seien übelwollend, argwöhnisch und mißtrauisch aufgrund ihrer Erfahrung, seien niedriger Gesinnung, da sie vom Leben gedemütigt wurden, geldgierig, feige und überschritten ein adäquates Maß der Selbstliebe. Sie seien ohne Hoffnung und die meisten tendierten zum Schlechteren. Sie lebten mehr in der Erinnerung als in der Hoffnung, dies führe zur Geschwätzigkeit über das Vergangene. Sie seien aufgrund der Schwäche mehr zum Mitleid disponiert und neigten mehr zum Klagen als zum Lachen.

Der alte Mensch als "Un"Person?

Aus heutiger Sicht gewinnt man immer mehr den Eindruck einer Einengung der Sichtweise von Alter und Altern auf ein Unkostenmodell. Dabei fällt mir immer wieder eine fatale Parallele zur Diskussion vor der T4-Aktion unter Hitler auf, die in der obigen Abbildung deutlich wird.

Durch die Erfindung der Massenvernichtungsmittel im 1. Weltkrieg (Gase, Lost etc.) haben Todesvorstellungen ihre natürliche Unschuld verloren. Viele Menschen leiden unter der transgenerationalen Traumatisierung. Diese Traumatisierungen werfen neue Probleme auf. Lifton spricht vom Tod im Leben. Jean Amérys Einstellung zum Altern wurde zutiefst davon geprägt (1968). Er spricht vom Altern als geschichteter Zeit, im Sichbewußtwerden des Alterns wird die Zeit als irreversibel empfunden. Seine Betrachtung über das Altern ist Revolte und Resignation. Er leidet an der linearen Zeitvorstellung. "Daß es menschlicher Richtigkeit - nicht Wahrheit - sich annähert, was wir hier vorbringen: daß nämlich die Zeit und ihre Irreversibilität erst vom Alternden voll realisiert werden, das bestätigt uns des Angejahrten ebenso brennender wie aussichtsloser Wunsch nach Zeitumkehr." Durch körperliche Veränderungen geschehe eine Selbstentfremdung. Da das soziale Ich durch den Blick der anderen determiniert sei, werde der Alternde als Geschöpf ohne Potentialität gesehen. Das Sein im Alter werde danach bewertet, was im Leben verdient wurde, ob Rente oder Pension und Besitztum erwirtschaftet wurde.

Die Schwäche spiegele sich auch in der Sprache wider - zum Beispiel in untauglich, unbelehrbar, unerwünscht. Die verneinende Vorsilbe sei Ausdruck einer aus tiefen emotionellen Gründen aufquellenden Negation. Dies könne, sofern man möge, als die von der Gesellschaft vollzogene Nichtung des alternden Menschen zu verstehen sein.

Mit Blick auf die Jugend wird das Vermögen der Alten als Maßstab gesetzt. Auch das kulturelle Altern sei problematisch. Modeempfindungen und Wertvorstellungen, auch Kunst und Dichtung verändern sich mit der Zeit. Im Bewußtwerden des nicht mehr zeitgemäßen Modeempfindens wird das eigene Altern erlebt. Der Geist der Zeit oder der Geist der Epoche sei das vorherrschende Suprasystem. Dieses Suprasystem wird als ein sich immer mehr beschleunigender Prozeß der Veränderung erlebt und steht im Widerspruch zum Individualsystem als ein immer langsamer werdender Prozeß der Veränderung. So komme es, daß der Alternde die Welt nicht mehr verstehe, weil sie nicht mehr so sei, wie er sie verstand und er im Altern keine Chance hat, sie mit der Zeit zu verstehen. Der Tod wird als totale Niederlage gesehen.

Nach Prof. Lauter (Juni 2001) hat in der Psychiatrie das Defizitmodell des Alters einen Wandel bis hin zu der Auffassung eines krankheitsbedingten Strukturwandels kognitiver und emotionaler Fähigkeiten erfahren. Skeptische Vorbehalte gegenüber einer Psychotherapie älterer Menschen seien über Bord geworfen. Auch spätere Lebensabschnitte brächten Phasen typischer Aufgaben und Probleme mit sich, an denen Menschen reifen und zu neuen Formen zufriedener Lebensauffassung gelangen könnten.
Verschiedene Formen des Todeserlebens werden von ihm dargestellt: Der erlebte Tod, d.h. Gelingen des Lebens vor dem Bewußtsein der letzten Grenze. Die Spannung zwischen dem Bewußtsein der Unausweichlichkeit des Todes und dem Wunsch weiter zu leben sei ein existentieller Kernkonflikt.

Der akzeptierte Tod gestalte sich als interaktionelles Phänomen. Im Teilnehmen und fürsorglichen Beistand erhalte der Betroffene eine Würde, die er aus eigener Kraft nicht mehr aufzubringen vermöge.

Der gewünschte Tod, der am meisten ethische Probleme aufwerfe: "sicher sollte aber nicht von vornherein davon ausgegangen werden, daß die Lebensqualität eines Dementen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium negativ zu bewerten ist, um so mehr als wir über die Erlebniswelt dementer Patienten wenig wissen. Gerade angesichts der heutigen Notwendigkeit der Einsparung von Gesundheits- und Pflegekosten bedürfen demenzkranke Patienten des besonderen Schutzes." Um die Verantwortung für eine aktive Euthanasie auf sich zu nehmen, muß der Arzt selbst das Leben des Patienten als sinnlos und wertlos erachten und diesen Urteilsakt durch sein Tun selbst in Kraft setzen. Weit entfernt davon, nur der Handlanger des Patientenwillens zu sein, macht sich der Arzt zum Richter und gleichzeitig zum Vollstrecker des Urteils über den Wert oder Unwert eines Lebens.

Der heilsame Tod wirke von Anfang an sinngebend und richtungsweisend in unsere Leben hinein. Der Tod und seine Bewältigung, Bearbeitung und Formung bilde einen Ursprung und eine Mitte unserer Kultur. Auch das psychiatrische Denken und Handeln vollzöge sich letztlich vor einem solchen Sinnhorizont. Der Tod sei nicht etwas, was dem Ende menschlichen Lebens beziehungslos angestückelt sei. Durch Praktiken von Verlangenstötung und Suicidbeihilfe werde zum zweiten Mal in diesem Jahrhundert das Leben derer bedroht, für die wir beruflich als Psychiater verantwortlich seien.
Zeit zum Umdenken

Meines Erachtens ist bei heutigem Diskussionsstand in der Gerontopsychiatrie die Zeit reif für ein grundlegendes Umdenken in Bezug auf philosophische Betrachtung sowie hinsichtlich von Gesundheits- und Krankheitsmodellen. Philosophisch hilfreich könnte die Entwicklung einer zirkulären komplexen Zeitvorstellung sein. Das Modell der Salutogenese, entwickelt von dem Medizinsoziologen A. Antonovsky (bis 1994), in dem es darum geht, der Frage nachzugehen, warum Menschen gesund bleiben, scheint mir der richtige Weg eines Perspektivwandels weg von der pathogenetisch kurativen hin zu einer Betrachtungsweise der Gesunderhaltung. Krankheit und Gesundheit werden in einem Kontinuum aufgefasst mit den Polen Gesundheit/körperliches Wohlbefinden und Krankheit/körperliches Mißempfinden. Die Frage ergebe sich dann, wie weit entfernt jemand von den Polen dieses Kontinuums sei.

Entscheidend werden für Antonovsky die Copingsstrategien, um in einem Kohärenzgefühl zu leben, das mehr zum gesunden Pol führt. Natürlich sollte das Ziel sein, im Alter am Kontinuum der Gesundheit zu sein. Nur hängt das nicht unbedingt von der Krankheitsdiagnose ab, sondern von Einstellungen und dem Umgang mit sich selbst.

Die Erforschung dieses Bedingungsgefüges steht erst am Anfang und ist sehr vielversprechend. Sie könnte vielleicht auch bei Patienten einen Sinneswandel hervorrufen, in dem, gleich mit welcher Krankheit man behaftet ist, das Kohärenzgefühl, das Bei-sich-sein und Glücksgefühl der alten Philosophen, gestärkt wird. Wir brauchen neue Anregungen für ressourcenorientierte verhaltenstherapeutische Therapien. Die Auslösung dieses Bewußtseinsprozesses auf dem Kontinuum hin in Richtung Gesundheitspol , sollte im kollektiven Unbewußten verankert werden.
Der Beitrag endet mit einem Erinnerungsbild aus dem Oman, das mir unvergessen ist und vielleicht als anregendes Beispiel im Umgang mit dem Tod in zirkulären komplexen Zeitvorstellungen dienen kann.

Ein 86jähriger Beduine saß im Sand der Wüste, allein, der untergehenden Sonne zugewandt. Er war blind, die Sippe hatte ihm ein Tau in den Sand gelegt, damit er zum Zelt, das er allein bewohnte, zurückfinden konnte. Er saß da, friedlich, erwartungsvoll und hingegeben in den letzten wärmenden Strahlen der Sonne und erwartete seinen Tod.

Literatur kann bei der Verfasserin angefordert werden.

Anschrift der Verfasserin:

Dr. med. Christine Ebert-Englert
Fachärztin für Psychiatrie
Niedersächsisches Landeskrankenhaus
Göttingen
Rosdorfer Weg 70
37081 Göttingen