Einleitung

Seit einigen Jahren befindet sich unser Gesundheitswesen in einem rasanten Strukturwandel, der zunehmend an Tempo gewinnt und unsere bisher gewohnten stationären und ambulanten Versorgungsstrukturen völlig verändern wird. Bewährte Strukturen in Klinik und Praxis entwickeln sich weiter oder gehen unter. Im Rahmen dieser künftigen Strukturen wird die Versorgung älterer Patienten eine herausragende Rolle spielen. Die nachfolgend dargestellten Perspektiven und Fakten unterstützen diese Einschätzung der bevorstehenden Entwicklung:
1. Die Alterung der Bevölkerung in der Bundesrepublik vollzieht sich dynamisch. Altern wird zum bestimmenden Leitmotiv unseres 21. Jahrhunderts.
2. Die Beitragsstabilität unserer bisher solidarisch finanzierten sozialen Sicherungssysteme hat für die Gesundheitspolitik den Rang eines nicht veränderbaren Gesetzes; die Erfordernisse und gewachsenen Ansprüche unserer alternden Wohlstandsgesellschaft werden somit nicht berücksichtigt.
3. Die zukünftige Krankenhausfinanzierung durch Einführung von Fallpauschalen sowie der zunehmende Rückzug der Länder aus der Krankenhaus-investitionsförderung, wird zur Verringerung der Krankenhausbetten und zur deutlichen Senkung der Verweildauern führen.
4. In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung wird es zu einer zunehmenden Betonung des hausärztlichen Versorgungsauftrages kommen, ebenso zu einer noch deutlicheren Abgrenzung der hausärztlichen Versorgung gegenüber der gebietsärztlichen.

Die vier genannten Perspektiven und Fakten haben wesentliche Auswirkungen auf die medizinische Versorgung älterer Patienten. Die deutliche Zunahme älterer Menschen wird aufgrund der unter 2 bis 4 genannten Entwicklungsperspektiven zu völlig veränderten Versorgungswegen führen. Die geriatrischen Themen und Versorgungsstrukturen in diesem absehbaren Strukturwandel erhalten eine zentrale Bedeutung für Vertrags- und Krankenhausärzte. Ohne profunde Kenntnisse in der Geriatrie sind die jetzt schon erkennbaren Probleme künftig nicht mehr zu bewältigen. Geriatrische Fort- und Weiterbildung wird zur zwingenden Voraussetzung, um die Zukunft zu meistern.

A. Die Alterung in der BRD

Die Deutschen werden hochaltrig. Die Hundertjährigen kommen! Am 31. 12. 1997 zählte das Statistische Bundesamt 75 239 Menschen, die älter als 95 Jahre waren, 1990 waren es nur 40 104 Bürger - ein explosionsartiger Anstieg von 88 Prozent bei den über 95jährigen innerhalb von sieben Jahren!
In der Bundesrepublik können heute männliche Säuglinge bei ihrer Geburt mit einer Lebenserwartung von 73,62 Jahren, weibliche mit 79,98 Jahren rechnen. Der Zugewinn an Lebensjahren angesichts der zu erwartenden Fortschritte der Medizin, der verbesserten Ernährung und der veränderten Lebensstile, nicht eingerechnet. Diese laufende Entwicklung mit Zunahme der Älteren und Hochbetagten trifft besonders das Krankenhaus. Bei den über 70jährigen hat die Krankenhaushäufigkeit von 1994 bis 1998 um fast 16 Prozent zugenommen. Hierbei ist die Kranken-hausbehandlung der über 75jährigen in den drei folgenden Diagnosegruppen doppelt so häufig wie die der unter 75jährigen:
• Schlaganfall
• Schenkelhalsfraktur nach Sturz
• Herzinsuffizienz
Ab dem achtzigsten Lebensjahr werden neurodegenerative Erkrankungen wie Demenz oder Morbus Parkinson und die Depression im Alter zunehmend Anlaß für stationäre Behandlung. In der BRD leiden heute bereits 1,5 Millionen unter irgendeiner Form von Demenz, diese Zahl wird sich in jeder Altersgruppe alle fünf Jahre weiter verdoppeln, so daß künftig von einer Demenzepidemie gesprochen werden kann.

Ab dem 75. Lebensjahr nimmt die Multimorbidität und damit das Risiko, pflegebedürftig zu werden, deutlich zu. Mit über 80 Jahren sind ca. 30 Prozent der älteren Menschen von Pflege abhängig. Dabei beträgt das Verhältnis von pflegebedürftigen Frauen zu Männern 2:1. Da Frauen im Alter in weit höherem Maße alleinlebend zu-rückbleiben - im Verhältnis 2:1 zu Männern - ist damit zu rechnen, künftig einer wachsenden Zahl von alleinstehenden, mul-timorbiden, pflegebedürftigen Frauen gegenüber zu stehen, deren selbständige Lebensführung durch Schlaganfall, Demenz, Sturz und deren Folgen bedroht ist. In der Zukunft wird die familiäre Pflege aufgrund sich ändernder Familienstrukturen an Häufigkeit eher abnehmen, die Zahl alleinstehender Frauen zunehmen. Ohne eine ausreichende geriatrische Versorgungsstruktur ist für diese Gruppe hochaltriger, pflegebedürftiger Menschen vermehrt mit stationären Heimeinweisungen zu rechnen.

B. Beitragsstabilität

Unsere Politiker fordern strikte Beitragsstabilität in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung. Sie begründen dies mit Rationalisierungsreserven, die besonders im Gesundheitswesen auch nach langen Sparjahren noch vorhanden sind. Das 2000 vorgestellte Gutachten des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen verweist auf diese Rationalisierungsreserven. Daneben beschreibt es Versorgungslücken in der langstreckigen Nachsorge von Schlaganfall- und Demenzpatienten, Herz- und Diabeteskranken, somit in der Betreuung von chronisch Kranken.

Will man die Beitragsstabilität angesichts der Zunahme von älteren Menschen in unserer Bevölkerung erhalten, dann kann Innovation in unserem System nur durch Umschichtung von Finanzmitteln bei Aufbau ausgesprochen phantasievoller, in der Regel integrativer Versorgungslösungen umgesetzt werden. Diese integrativen Versorgungslösungen müssen sich im Schwerpunkt auf die kostenintensiven Erkrankungen konzentrieren. Für diese kostenintensiven, fast immer auch chronisch Kranken, ist ein generelles Disease-Management erforderlich. Aus einer Gesamtkostenstudie der Niederlande sind die kostenintensiven Erkrankungen bei über 65jährigen bekannt; im Folgenden sind sie nach der Höhe der aufgewandten Finanzmittel absteigend gelistet:

1. Demenz
2. Schlaganfall
3. Sturz und Fraktur

Will man für diese kostenintensiven Erkrankungen kostengünstigere Versorgungsstrukturen entwickeln, ist modellhaft eine indikationsspezifische Integrationsversorgung in einzelnen überschaubaren Regionen zu erproben. Ein Beispiel für eine indikationsspezifische Integrationsversorgung stellt das Projekt WESTWIND dar, das 2001 mit einem der Berliner Gesundheitspreise ausgezeichnet wurde.

Bei diesem Projekt handelt es sich um das Modell einer multiprofessionellen integrierten indikationsspezifischen Patientenversorgung des Kreises Dithmarschen am Beispiel des Schlaganfalls.

Die geforderte Beitragsstabilität kann daher mithelfen, geriatrische Versorgungsstrukturen durchgängig von der Klinik über die teilstationäre Versorgung bis in die Ambulanz aufzubauen. Modelle unserer Nachbarländer, z.B. in Dänemark, Schweden oder Norwegen können uns helfen, eine geeignete, letztendlich kostensparende und wohnortnahe Versorgung von der Klinik bis in die Region aufzubauen.
Dabei ist geriatrisches Wissen, geriatrische Aus- und Fortbildung für alle Beteiligten zwingende Voraussetzung.

C. Krankenhausfinanzierung über Fallpauschalen

Mit dem Gesetz zur Einführung eines fallpauschalierten Abrechnungssystems soll die Finanzierung für alle stationären und teilstationären Leistungen durch Fallpauschalen gesichert werden; bislang wurde die Krankenhausfinanzierung durch tagesgleiche Pflegesätze finanziert.

In den USA bewirkte die Einführung von Fallpauschalen für hüftgelenksnahe Frakturen

• eine Senkung der stationären Behandlungszeit für diese Patienten von 16,6 auf 10,3 Tage;
• eine Minderung der verordneten Krankengymnastik von 9,7 auf 4,9 Anwendungen pro Patient im Krankenhaus;
• eine vermehrte Entlassung in Pflegeheime von 21 Prozent;
• eine vermehrte Hauspflegebedürftigkeit von 13 auf 39 Prozent.

Diese Entwicklung trifft im besonderen Maße ältere Patienten, die gehäuft von der hüftgelenksnahen Fraktur betroffen sind. Will man diese negativen Effekte der fallpauschalierten Bezahlung auffangen, so setzt dies in den Krankenhäusern ein geriatrisches Versorgungsmanagement voraus. Dies kann zum Teil mit dem Angebot von stationären und teilstationären geriatrischen Betten/Plätzen einhergehen, zum Teil ist es auch möglich, diese Versorgung durch einen geriatrischen Schwerpunkt, mit einem mobilen geriatrischen Team, aufzubauen. Solche geriatrischen Schwerpunkte sind in Baden-Württemberg an allen größeren Kliniken vorhanden, die keine eigene Klinische Geriatrie vorhalten. In der klinischen Versorgung müßte somit ein geriatrisches Qualitätssicherungskonzept mit Erhöhung der geriatrischen Versorgungsqualität im Krankenhaus aufgebaut werden, das gleichzeitig die zunehmende Vernetzung in die Region darstellt.

In der ambulanten Versorgung ist der Hausarzt der erste Ansprechpartner. Ihm ist eine berufsbegleitende Weiterbildung in der Geriatrie anzubieten. Für die Versorgung von Altenheimen ist qualitätssichernd eine geriatrische Weiterbildung zu fordern, so wie sie in der Schweiz und in Österreich für die qualifizierte Betreuung von Altenheimen bindend ist.

D. Hausärztliche Versorgung

Ambulante Versorgung ist unterteilt in die hausärztliche und die gebietsärztliche. In der ambulanten ärztlichen Versorgung wird zunehmend die Bedeutung der hausärztlichen Versorgung betont. Der Hausarzt hat die Funktion des Lotsen im Gesundheitssystem; ihm obliegt die ärztliche Versorgung in den stationären Altenheimen, Tages- und Kurzzeitpflegen. Vom Gesetzgeber ist festgelegt, daß 60 Prozent der Vertragsärzte in einer Region der Hausarztgruppe angehören sollen - lediglich 40 Prozent den anderen Gebietsärzten. Die Budgets sind dementsprechend aufzuteilen. Bei einem wachsenden Anteil von ausgebildeten Gebietsärzten klagen diese über sinkende Punktwerte, so daß sie ihre Kosten in den eher hochtechnisierten Praxen nicht mehr tragen können. Es ist zu erwarten, daß die Krankenkassen wie auch die Gesundheitspolitik die Allgemeinmedizin verstärkt fördern werden. Es ist voraussehbar, daß die Gebietsärzte ähnlich wie in Holland und anderen europäischen Ländern sich verstärkt ins Krankenhaus einbinden lassen.

E. Geriatrische Fort- und Weiterbildung

Die Notwendigkeit eines eigenständig autonomen Fachgebietes Geriatrie wurde bereits 1890 durch Prof. Charcot, Universität Sorbonne, Paris - einem der berühmtesten französischen Neuropsychiater - begründet. Überzeugend formulierte er, daß die Bedeutung einer speziellen Lehre "der Krankheit des alten Menschen" nicht mehr in Frage gestellt werden könne. 1909 publizierte der österreichische Arzt Dr. Nascher, der in New York am Mount Sinai Hospital hospitierte, im Medical Journal den Begriff Geriater und schlug vor, diese Bezeichnung den Ärzten zu verleihen, die das Feld der Altersmedizin abdecken. Der Begriff Geriater sei vergleichbar dem Begriff Pädiater, der die Kinder- und Jugendmedizin umfaßt. Nascher forderte für den Geriater eine eigene Spezialisierung und sagte bereits 1941 voraus, daß diese Spezialisierung künftig zu einem der bedeutendsten Gebiete der Medizin heranwachsen werde.

Anders als in den meisten europäischen Ländern entwickelte sich die Geriatrie in Deutschland als klinische Disziplin unabhängig von den medizinischen Universitäten eher in konfessionell getragenen Fachkliniken, z.B. in Hofgeismar, Hessen, Hannover und Hamburg. Die hier tätigen Chefärzte waren als Einzelkämpfer wirksam. Seit 1992 gibt es in der Bundesrepublik die fakultative Weiterbildung Klinische Geriatrie, die als Vertiefung der Gebiete Allgemeinmedizin, innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie, Nervenheilkunde, Physikalische und Rehabilitative Medizin erworben werden kann. Die Möglichkeit zum Erwerb dieser fakultativen Weiterbildung durch ganztägige Tätigkeit bei einem zur Weiterbildung ermächtigten klinischen Geriater hat die Situation der Geriatrischen Kliniken nachhaltig verbessert. Diese Verbesserung ging begleitend einher mit dem zunehmenden Aufbau klinischer Kapazitäten der Geriatrie.
Heute stehen in ca. 400 Kliniken und Krankenhausabteilungen etwa 16 000 Betten für die Klinische Geriatrie zur Verfügung. Dies belegt die gewachsene versorgungspolitische Bedeutung der Geriatrie. Ein Transfer des klinisch-geriatrischen Wissens in die ambulante Geriatrie war bisher nicht möglich; in Einzelprojekten wurde dieser Transfer klinisch-geriatrischer Ansätze in die ambulante Versorgung versucht. Seit 1998 gibt es ein Kursprogramm "Ambulante geriatrische Rehabilitation", erstellt und zusammengefaßt durch die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie und den Berufsverband der Allgemeinmediziner mit dem Ziel, Hausärzte in den Themen der Geriatrie und geriatrischen Rehabilitation weiterzubilden. Primäres Ziel ist hierbei die Einbindung qualifizierter Hausärzte in Modellprojekte ambulanter Geriatrie.

Diese Modellprojekte wurden leider nicht mit der nötigen Konsequenz verfolgt. So bestehen nach wie vor in der Bundesrepublik zum Thema "Ambulante Geriatrie" und "Ambulante geriatrische Rehabilitation" erhebliche Erfahrungslücken und Weiterbildungsdefizite. Der ambulante Sektor der Geriatrie und der geriatrischen Rehabilitation ist im Verhältnis zum stationären und teilstationären extrem unterentwickelt.

Bei unseren Nachbarn - in Skandinavien, der Schweiz und Österreich - finden sich Strukturen ambulanter Geriatrie, die im Vergleich zu uns als fortschrittlich einzustufen sind. Die anstehende Entwicklung - forciert durch die zunehmende Alterung, die Einführung der Fallpauschalen in die Krankenhausfinanzierung, den zunehmenden Wandel der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung wie auch der geforderten Beitragsstabilität - macht es erforderlich, die geriatrische Fort- und Weiterbildung in Praxis und Klinik zu intensivieren, um den Transfer klinisch-geriatrischen Wissens in die ambulante Versorgung zu bahnen.
Zusammenfassung

Dieser Beitrag will deutlich machen, daß künftig geriatrisch weitergebildete Haus-ärzte und geriatrisch qualifizierte Gebiets-ärzte erforderlich sind, um den Anforderungen, die sich aufgrund des rasanten Wandels in der Medizin ergeben, gerecht zu werden.

Da wir uns bereits mitten in diesem Strukturwandel befinden, müssen wir die zur Verfügung stehende Zeit nutzen, um diese Fort- und Weiterbildung der Haus- und Gebietsärzte voranzubringen. Als berufsbegleitende Fortbildung bietet sich das von der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie gemeinsam mit dem Berufsverband der Allgemeinmediziner konzipierte Seminarprogramm für ambulante geriatrische Rehabilitation an. Es umfaßt 120 Stunden Theorie und 40 Stunden Praktika in Einrichtungen der klinischen Geriatrie.

So sind beispielsweise die Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung und die Ärztekammer Schleswig-Holstein für die Thematik sehr offen und unterstützen dieses Vorhaben nach Kräften.

Noch ist es nicht zu spät - noch kann viel erreicht werden - noch können wir uns auf die an uns gestellten Herausforderungen vorbereiten!


Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Thomas Stamm
Chefarzt
Westküstenklinikum Heide
Klinik für Frührehabilitation und Geriatrie
Esmarchstr. 50
25746 Heide