(Fortsetzung aus dem niedersächsischen ärzteblatt 7/2001)

Wir sind im ersten Teil unseres Beitrages auf die zahlreichen Probleme eingegangen, die durch die derzeitige Praxis der Kostendeckelung im Verordnungswesen entstehen. Wie wäre nun eine Optimierung von Kosten und Qualität bei den Arzneimittelausgaben möglich?

Folgende Änderungen könnten eine kostengünstigere, aber qualitativ befriedigende Ausgabenpolitik bei Arznei- und Heilmitteln bewirken:

Ärzte:

• Therapieempfehlungen müssen auf Kriterien der Evidenced based Medicine (EbM) gründen. Das Verordnungsverhalten sollte sich dementsprechend an Leitlinien und qualitätsgesicherten Empfehlungen orientieren.
• Dazu gehört auch, daß innovative Arzneimittel nur bei solchen Patienten eingesetzt werden, bei denen eine eindeutige Indikation dafür besteht.
• Krankenhausärzte und Spezialisten unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie müssen auch für ihre Therapieempfehlungen an Weiterbehandler haftbar gemacht werden können. Dies ist um so wichtiger, als es sich dabei in großem Umfang um Langzeittherapien von chronisch Kranken handelt.
• Koordinierung der Medikamentenverordnung durch den Hausarzt und damit konsequentere Anwendung des § 73 SGB V.
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

• Die zeitnahe Datenlieferung an Ärzte und KVen über Arznei- und Heilmittelverordnungen durch die Krankenkassen
(z. B. nach dem "Pharmpro-Projekt" der AOK) muß gesetzlich verankert werden. Ohne konkreten Nachweis von Unwirtschaftlichkeit seitens der GKV kann keine Haftung durch die Ärzte erfolgen.
• Konsequente Kontrollen der Einhaltung von Negativlisten und Verstößen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Bei offensichtlichen Unregelmäßigkeiten einer Praxis Einzelregreßforderungen.

Pharmaindustrie

• Stabilisierung der Ausgabensituation durch ein Preismoratorium; Preisanhebungen für Medikamente allenfalls jährlich und z.B. entsprechend der Grundlohnsummensteigerung.
• Neue Festbetragsgestaltung, vor allem auch bezogen auf die Menge des Inhaltsstoffes mit adäquaten Kleinpackungs- und Kleinmengenzuschlägen.

Politik

• Abschaffung von Budgets und Richtgrößen. Statt dessen Einführung qualitativer Leit- und Richtlinien, auch wenn sie zu einer Verteuerung der Arzneimitteltherapie führen.
• Wenn an Richtgrößen festgehalten wird, muß eine paritätische Besetzung der Ausschüsse zur Festlegung von Richtgrößen erfolgen, wobei die verordnenden Ärzte stärker berücksichtigt werden sollten.
• Stringente Kontrolle der Abgabenpreise von ArzneimitteIn an Krankenhäuser sowie Überwachung ihrer Preisgestaltung (Innovationen werden sehr preisgünstig oder umsonst an Krankenhäuser abgegeben. So entsteht die von der Pharmaindustrie gewünschte hohe Nutzungsrate von Innovationen mit entsprechender Folgeverordnung im ambulanten Bereich - die "Innovationsschleuder").
• Überprüfung der Verdienstspannen von Apotheken und Pharmagroßhandel.
• Ausweitung der Negativliste, auch um gegenüber den Patienten mehr Klarheit über die Verordnungsfähigkeit von Medikamenten zu schaffen.
• Juristisch "wasserdichte" Arzneimittelrichtlinien, die die Diskussion mit Patienten um mögliche Verordnungen vermindern und die Rechtssicherheit der verschreibenden Ärzte erhöhen.

Patienten

• Aufhebung der generellen Zuzahlungsbefreiungen (§§ 61, 62 ff. SGB V: Soziale Härten und chronische Erkrankungen). Statt dessen Erstattung von Zuzahlungen durch Sozialbehörden oder GKV bei Bedürftigkeit.
• Änderung der finanziellen Beteiligung der Patienten. Nachdenkenswert erscheint das Modell Dänemark: Mit zunehmender Verordnungssumme in einem Kalenderjahr sinkt die Selbstbeteiligung. Entsprechend der medizinischen Notwendigkeit gibt es außerdem unterschiedliche Gruppen bei der Selbstbeteiligung: Insulin 0 Prozent, Blutdruck-Medikation 50 Prozent, Schleimlöser 100 Prozent Zuzahlung.
• Neue Festbetragsregelung: Preiswerteste Generika bleiben ohne Zuzahlung. Dieser Ansatz würde die Mitverantwortung der Patienten fördern.
• Analogpräparate mit marginalem Nutzen müssen einer entsprechenden Festbetragsgruppe zugeordnet werden.
• Bonussysteme bei Fehlen vermeidbarer Risiken (z. B. Rauchen) bzw. Nutzung von Prävention und Prophylaxe (s. Zahnärzte) wie auch bei nachgewiesenen Gewichtsabnahmen, regelmäßiger Nutzung von Früherkennungsmaßnahmen, Teilnahme an risikoarmen Sportarten usw.
• Höhere Besteuerung von schädigenden Substanzen (Alkohol, Tabak) zugunsten der Gesundheitsversorgung.


• Eigene Absicherung (als zusätzliche Versicherung) überdurchschnittlich hoher Risiken wie gefährlicher Sportarten.
• Abschluß einer eigenen Krankenversicherung für nicht berufstätige Ehepartner ohne Erziehungs- oder Pflegeverpflichtung.

Für echten Wettbewerb in der GKV fehlen die Voraussetzungen wie etwa offen gestaltbare Konkurrenzfreiräume. Der gewaltige administrative, logistische und inhaltliche Aufwand des Risikostrukturausgleiches ist ein Hemmschuh. Es gilt vielmehr, Gesundheitskompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten als mündige Patienten zu fördern.
Um an ihre gewohnten oder gewünschten Therapiemaßnahmen und Medikamente zu kommen, holen sich Patienten mit ihrer Krankenversichertenkarte gerne Rezepte bei verschiedenen oder bei als großzügig bekannten Ärzten. Die uneingeschränkte Nutzung der Krankenversichertenkarte muß daher geändert werden, um die Arzneimitteltherapie durch Hausärzte stärker zu koordinieren. Ein Hausarztmodell mit weitreichender Lotsenfunktion, wie in vielen Nachbarländern Deutschlands praktiziert (s. Dänemark), könnte den Anstieg der Arzneimittelgesamtausgaben abschwächen und hätte auch qualitative Systemvorteile (Schwartz 1999).

Information und Fortbildung

Es gibt bereits eine Reihe von Initiativen und Medien, die auf dem Wege der Fortbildung zu Einsparungen bei den Arzneimittelkosten beitragen können. Beispielsweise sollen nach Vorstellungen der KBV vom Februar 2001 Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen ein Informations- und Beratungsmanagementkonzept umsetzen, das u. a. folgende Elemente enthält:

• Öffentlichkeitsarbeit zur Information von Ärzten, Patienten und Medien.
• Pharmakotherapieberatungen für Vertragsärzte mittels Moderatorenschulung, Informationsveranstaltungen, Qualitätszirkeln und Individualberatung bei Auffälligkeiten.
• Obligatorische Standardfortbildung zur Arzneimitteltherapie

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bieten z.T. auf Länderebene Informationen und Qualitätszirkel für Pharmakotherapie mit erwiesenen Wirtschaftlichkeitseffekten an (KV Hessen, Sachsen-Anhalt) (Aqua 1999). Dies ließe sich zu einem verpflichtenden Modell landesweit ausdehnen.

Nützlich sind auch Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkDÄ) wie die "Therapieempfehlungen", "Arzneiverordnung in der Praxis", "Handlungsleitlinien" sowie auch geeignete Arzneimittel-Preisvergleichslisten in Print- und EDV-Form (lfAP, Gelbe Liste, ...). Von privaten Anbietern werden der "Arzneimittelbrief" und das "Arzneimitteltelegramm" als kritische, von den Pharmakaherstellern unabhängige Informationsblätter für verordnende Ärzte herausgegeben.

Schließlich werden die von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften entwickelten evidenzbasierten Leitlinien für den Hausarzt, insbesondere die derzeit von der "Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin" (DEGAM) erstellten Leitlinien, zu einer Vereinheitlichung und Qualitätssteigerung der Verordnungen beitragen.

Entscheidend scheint uns, daß die Informationen so aufbereitet sein müssen, daß sie unmittelbar in der Entscheidungssituation des Arztes Anwendung finden können.

Zusammenfassung und Ausblick

Eine Preisverantwortung der Ärzteschaft beim Einsatz von Arznei- und Heilmitteln ist nicht gerechtfertigt. Die ärztliche Verantwortung hat sich allein auf die Qualität, die Verordnung unter medizinischen Aspekten zu richten (vgl. auch Schwartz 1999). Die zur Zeit vereinbarten Richtgrößen werden juristisch ebenso wenig haltbar sein wie zuvor die Arzneimittelbudgets. Die Preisverantwortung für das Sachmittel Arznei wäre verursachungsgerechter zwischen Herstellern, Kassen und Apothekern zu lösen (Schwartz 1999).

Für Richtgrößen spräche, daß der Einzelarzt auf seiner Mikroebene sinnvolle, patientenkonforme Gegenstrategien entwickeln kann und die widersinnige und rechtlich zweifelhafte Mithaftung für "schwarze Schafe" reduziert wird. Verstärkte Einzelkontrollen und individueller Druck erhöhen dagegen die Wahrscheinlichkeit rationierender Verordnungspraktiken bei chronisch Kranken und die Verschiebung teurer Maßnahmen in den stationären Bereich (Schwartz 1999).

Sollten die budgetablösenden Richtgrößen weiter Bestand haben, so muß eine Gewichtung nach individuellen Praxisbedingungen wie Morbidität, Alter und Geschlecht, Praxisort (Stadt/Land) erfolgen. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen verpflichtet werden, dafür zeitnahe Verordnungsdaten zu liefern.

Natürlich müssen unwirtschaftlich arbeitende Ärzte schon aus "wettbewerbsrechtlichen" Gründen zur finanziellen Verantwortung gezogen werden. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen als Steuerungsinstrument zur Einsparung von Arzneimittelkosten sind allerdings seit 1669 ausgesetzt.

Für die qualifizierte Arzneimittelversorgung der Bevölkerung muß sich der Arzt im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes primär auf die Qualität der Patientenversorgung konzentrieren können. In keinem Land der Erde werden Ärztinnen und Ärzte bei der Arzneimittelversorgung mit starren Budgets oder Richtgrößen und im Übertretungsfall mit finanzieller Haftung bedroht.

Die Beziehung zwischen Patient und Arzt als zentrale Vertrauensbasis im Gesundheitswesen darf nicht durch Wirtschaftlichkeitsdiskussionen und damit sachfremde Aspekte belastet werden. Es muß als bedenkliches Zeichen gewertet werden, daß Patienten in breitem Umfang die von ihnen empfundene Rationierung (noch?) mit Resignation hinnehmen.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Thomas Lichte
Lindenstraße 10
27389 Lauenbrück

Literaturverzeichnis

1 AOK: Positionspapier der GKV in Niedersachsen zum Arznei-, Verband- und Heilmittelbudget, erstellt durch die AOK Niedersachsen. Mai 2000
2 Aqua 1999: DAS AQUA QUALITÄTSSYSTEM PHARMAKOTHERAPIE - Innovative und wirksame Steuerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit des Arzneimitteleinsatzes. Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Hospitalstraße 27, 37073 Göttingen. http://www. aqua-institut.de
3 Bausch, J.: Die aktuelle Entwicklung des Apothekenmarktes unter Budgetdruck von Januar bis Oktober 1999. Pressekonferenz der KBV zur "Reform 2000" in Berlin.
http://www.dgn.de/doc/public 2000
4 Häussler, B., Benz, J., Nolting, H.-D.: Arzneimittelverbrauch in Ost- und Westdeutschland.
Novartis Pharma-Verlag 90327 Nürnberg 1998 (IGES)
5 KBV: Konzept der Ärzteschaft für die Weiterentwicklung der Arznei-, Verband- und Heilmittelversorgung
6 Korzilius, H.: Arzneimittelkommission - Arzneitherapeutische Vernunft durchsetzen. DÄB 2000,.50: A3369
7 Lichte, T.: Niedersachsen: Niedrigere Gesamtkosten im Gesundheitswesen durch höhere Arznei- und Heilmittelausgaben? Niedersächsisches Ärzteblatt 2000; 5: 6-8
8 Schwabe, U., Paffrath, D.: Arzneiverordnungsreport 2000, Springer Verlag Berlin/Heidelberg 2000
9 Schwartz, F. W: Gesundheitsreform 2000 - Auswirkung auf die Qualität der Versorgung. Vortrag Bonn 9. 11. 1999. http://www.epi.mh-hannover.de