Zu Beginn zeigen sich an der Mamillenspitze ekzemartige, schuppende, rštliche HautverŠnderungen, die sich langsam auf die Areola ausdehnen. Die HautverŠnderungen kšnnen sowohl nŠssend als auch trocken sein, Blutungen sind meist auf mechanische Irritationen zurŸckzufŸhren, eine blutigtingierte pathologische Sekretion ist selten mšglich. Ein typisches Symptom ist Juckreiz. Bei fortgeschrittener Erkrankung erscheint die Mamille eingezogen, und es kšnnen Erosionen oder tiefe Ulzerationen im Bereich der Mamille oder der Areola entstehen.

In 80 Prozent der FŠlle ist ein Herdbefund in der BrustdrŸse palpatorisch oder mammographisch nachweisbar. Bei jeder ekzematšsen HautverŠnderung ist differentialdiagnostisch ein Paget-Karzinom in ErwŠgung zu ziehen und auszuschlie§en. Werden ekzemartige VerŠnderungen der Brustwarze und des Warzenhofes festgestellt, ist zunŠchst eine Lokalbehandlung mit einem Kortison-PrŠparat angezeigt. Wenn sich innerhalb von zwei bis drei Wochen keine eindeutige Besserung abzeichnet, ist die Biopsie aus der Brustwarze, Areola und der anschlie§enden Haut mit Unterhautgewebe empfohlen.

Kasuistik

Eine 63jŠhrige Patientin suchte am 29. Januar 1999 den Frauenarzt wegen Problemen an der linken Brustwarze auf; wobei der Arzt eine Salbenbehandlung verordnete. Da auch nach Umstellung auf Bepanthen-Salbe am 17. Mai 1999 weiterhin keine Besserung eintrat, veranla§te er am 5. Juli 1999 die †berweisung zum Dermatologen und zur Mammographie. Die Mammographie ergab im unteren inneren Quadranten der linken Brust einen 25 x 15 mm gro§en Verdichtungsherd, der aufgrund seiner Dichte und unregelmŠ§igen Begrenzung mit angedeuteter, strahlenfšrmiger Zackenbildung als karzinomverdŠchtig eingestuft wurde.

Der Dermatologe nahm Ð nach einer kurzzeitigen erfolglosen Salbenbehandlung Ð am 27. Juli 1999 eine Biopsie aus der linken Brustwarze vor und Ÿberwies die Patientin nach Feststellung eines Paget-Karzinoms an eine UniversitŠts-Frauenklinik. Dort wurde am 13. August 1999 die linksseitige Segmentresektion unter Mitnahme von Brustwarze und Warzenhof und nach Feststellung eines multifokalen Karzinoms mit Befall der Haut, am 20. August 1999 die sekundŠre Entfernung der Brust unter Mitnahme der Achsellymphknoten durchgefŸhrt.
Die Patientin stellte einen Schlichtungsantrag mit dem Vorwurf eines Šrztlichen Behandlungsfehlers durch den Frauenarzt, da er die AbklŠrung einer verdŠchtigen HautverŠnderung an der linken Brustwarze um fŸnf Monate verzšgert habe.

Der in Anspruch genommene GynŠkologe wendet ein, da§ er am 29. Januar der Patientin eine oberflŠchliche, erosive HautverŠnderung an der linken Brustwarze festgestellt und eine Triamzinolon-Clotrimazol-Zink-Salbe verordnet habe. Da bei der Wiedervorstellung nach viereinhalb Monaten, am 17. Mai 1999, die HautverŠnderung von einer Kruste bedeckt gewesen sei, habe er einen weiteren konservativen Behandlungsversuch mit Bepanthen-Salbe fŸr erfolgversprechend gehalten. Nach Ausbleiben einer Besserung habe er der Patientin am 5. Juli 1999 die †berweisung zur Mammographie, ferner zur Probeexzision beim Hautarzt ausgehŠndigt. Dieser habe ein Paget-Karzinom bestŠtigt. Der Frauenarzt vertrat die Meinung, die Patientin habe durch zu gro§e AbstŠnde zwischen den Konsultationen selbst zur Verzšgerung der Diagnose beigetragen.

Die Meinung des Gutachters...

Der Gutachter fŸhrte aus, jede nŠssende oder schuppende EntzŸndung, aber auch jede VerhŠrtung, jeder Knoten, jede grau-wei§e Krustenbildung und jedes GeschwŸr an der Brustwarze und am Warzenhof sei krebsverdŠchtig. Deshalb sei jeder behandelnde Arzt gut beraten, bei Feststellung von Juckreiz und Schuppenbildung und von VerŠnderungen im Bereich des Warzenhofes und der Brustwarze, vor allem aber bei deren Fortbestehen, zŸgig eine histologische AbklŠrung herbeizufŸhren. Eine Salbenbehandlung dŸrfe nur kurzzeitig, das hei§t hšchstens drei Wochen lang und, unter verbindlicher Einbestellung durch den Arzt alle acht Tage, versucht werden. Ferner habe der Arzt darŸber aufzuklŠren, da§ es sich eventuell um eine maligne VerŠnderung handeln kšnne, und die Salbenbehandlung nur ein zeitlich eng bemessener Therapieversuch sein dŸrfe. Eine Salbenbehandlung bei einer einseitigen ekzemartigen BrustwarzenverŠnderung und unauffŠlligem Tastbefund sei dann nicht zu beanstanden, wenn sie als zeitlich begrenzter Therapieversuch nach AufklŠrung der Patientin Ÿber die mšgliche Bšsartigkeit der LŠsion und Festlegung verbindlicher Wiedervorstellungstermine erfolge. Im vorliegenden Fall sei die Unterlassung einer rechtzeitigen Diagnostik ein Fehler und dem GynŠkologen als Diagnoseverzšgerung anzulasten.

Bei sorgfŠltigem Vorgehen wŠre dieser Fehler in der damaligen Situation vermeidbar gewesen. Am 5. Juli 1999 beschreibe der GynŠkologe den identischen Befund vom 29. Januar 1999. Ein Salbenbehandlungsversuch wŠre maximal 24 Tage legitim gewesen. Da das Paget-Karzinom am 27. Juli 1999 biopsiert und am 6. August 1999 diagostiziert wurde, umfasse die Diagnoseverzšgerung den Zeitraum vom 22. Februar 1999 (29. Januar 1999 + 24 Tage) bis zum 27. Juli 1999 (Tag der Biopsie). Fehlerbedingt sei dem GynŠkologen allein die gut fŸnfmonatige Diagnoseverzšgerung anzulasten. Auch bei einer fŸnf Monate frŸheren Diagnosestellung wŠren Therapie und Prognose gleich gewesen. Ein patientenseitiges Mitverschulden an der Diagnoseverzšgerung ist nach Gutachermeinung nicht gegeben.

... und der Schlichtungsstelle

Die Schlichtungsstelle, die den Wertungen des Gutachters folgte, kam zu folgenden Feststellungen:

Die fŸnfmonatige Diagnose- und Therapieverzšgerung ist auf fehlerhaftes Handeln des behandelnden GynŠkologen zurŸckzufŸhren und wŠre vermeidbar gewesen. Eine negative Beeinflussung des Ausma§es der Therapie und der Krankheitsprognose durch diese Verzšgerung ist nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit zu beweisen. Die unnštige fŸnfmonatige VerlŠngerung der Beschwerden in der linken Brust, die psychische Belastung durch die ausbleibende Abheilung der HautverŠnderungen trotz verschiedener Salbenbehandlungen und eine Brustkrebsangst sind als eindeutige fehlerbedingte GesundheitsbeeintrŠchtigungen zu bewerten.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Kurt Rothe
€rztliches Mitglied der
Schlichtungsstelle fŸr Arzthaftpflichtfragen
Hans-Bšckler-Allee 3
30173 Hannover