Nach epidemiologischen Daten geben 80% der Bevölkerung mindestens einmal pro Woche körperliche Beschwerden, denen keine spezifische körperliche Erkrankung zu Grunde liegt. Nach vielfältigen Untersuchungen haben 20 bis 40 % der Patienten in der Hausarztpraxis körperliche Beschwerden ohne organpathologischen Befund. Wenn bei anhaltenden Körpersymptomen die medizinische Diagnostik keinen organpathologischen Befund erbracht hat, braucht der Patient ein leicht verständliches Erklärungsmodell für seine Beschwerden, das ihm eine Motivation für eine Weiterbehandlung schafft. "Sie haben nichts, Ihre Beschwerden sind psychosomatisch" - ist leider oft keine beruhigende Entlastung, sondern wird oft als Diskriminierung, Kränkung und Bloßstellung erlebt.

Rudolf und Henningsen (1998) haben psychotherapeutische Behandlungsempfehlungen für Patienten mit funktionellen Körpersymptomen (Somatoforme Störungen, ICD 10 F 45) veröffentlicht. Über den schwierigen psychotherapeutische Zugang zu diesen Patienten hat Merkle (2000) berichtet.

Das größte Problem mit diesen Patienten hat oft jedoch der primär diagnostizierende Organmediziner, Haus- oder Facharzt, nach Abschluß der Diagnostik. Er muß den Patienten motivieren, mit ihm oder einem anderen Arzt die Beschwerdeursachen zu entdecken und verstehen zu lernen, um sich eventuell intensiver psychosomatisch behandeln zu lassen. Ein dazu benötigtes leicht verständliches Erklärungsmodell für funktionelle Körpersymptome und ein erstes behandlungstechnisches Vorgehen soll hier dargestellt werden.

Ursachen von somatoformen Störungen

Nach tiefenpsychologischem Verständnis sind Somatisierungen Ausdruck von unbewältigbaren Gefühlen, drücken verdichtet symbolisch einen unbewältigbaren Konflikt eines Patienten oder auch ein unbewältigbares traumatisches Erleben aus. Warum ein Patient eher eine Somatisierung, der andere eher z.B. eine Eßstörung zur Bewältigung und Stabilisierung entwickelt, ist - wenn überhaupt - allenfalls individuell verständlich. Es gibt keine allgemeingültigen Erklärungsmodelle für ein spezifisches Symptomauftreten.

Doch haben uns vorgestellte Patienten mit schweren Somatisierungsstörungen auch immer mehr oder weniger ausgeprägte Störungen des Körperselbst gehabt. Es gibt oft eine generelle Körperwahrnehmungsstörung, d.h. die propriozeptive Wahrnehmung des gesamten Körpers oder einzelner Körperbereiche ist nicht möglich oder schwer eingeschränkt. Die vegetativen und psychovegetativen körperlichen Innenreaktionen werden nicht oder kaum wahrgenommen. Manche Körperbereiche, oft insbesondere die mit der Somatisierungsstörung reagierenden sind ungewöhnlich intensiviert in Wahrnehmung und Empfinden. Dieses bezeichnet man als Körperschemastörung, das sensomotorische Erleben des Körpers ist verzerrt. Auch gibt es häufig eine sogenannte Körperbildstörung, d. h. die Vorstellung vom Funktionieren und der Realität des eigenen Körpers ist wahrnehmungsverzerrt (Obwohl jemand ganz dünn ist, stellt sie/er sich ihren/seinen Körper sehr dick vor, empfindet ihn vielleicht auch als sehr dick).

Menschen mit schweren Körperselbststörungen weisen oft Veränderungen im Affektselbst auf. Teilweise ist die Affektdifferenzierung gar nicht möglich, es kann nur grob angenehm oder unangenehm spannungsreich differenziert werden. Zum Teil sind bestimmte Affektbereiche wie ausgestanzt nicht vorhanden, z.B. können Agressions- oder z.B. Angsterleben fehlen. Solche Veränderungen in Körper- oder Affektselbst können sich auf Verhalten in Beziehungen, auf Handlungsmöglichkeiten in Konfliktsituationen ebenso nachhaltig auswirken, wie dies besondere individuelle Einstellungen auch tun. Wenn ein Patient z.B. ein psychosomatisches Körpersymptom entwickelt, ist dies für ihn die beste Möglichkeit, mit seinen begrenzten Fähigkeiten seine gerade schwierige Situation zu bewältigen.
Die basale Selbststruktur mit ihren Funktionszusammenhängen (Abb.1) z.B. zwischen individuellem Körperreagieren und Affektzuständen ist von Patienten mit schweren Störungen oft nicht erlebbar oder zumindest unbewußt, man kann mit Ihnen darüber also auch nicht verbal kommunizieren. Sehr oft sind Somatisierungsstörungen aber auch bei relativ differenziert entwickeltem Selbst, bei leichten Störungen zu finden. Diese sind mit dem in Folge geschilderten Behandlungsansatz oft gut zu behandeln.

Wie erklärt man psychosomatische Symptombildungen: das basale Funktionsmodell des Menschen

Die Diagnostik ergab keinen organpathologischen Befund als Ursache der körperlichen Beschwerden. Wenn Patienten dann die Frage verneinen: "Können sie sich ihre Körperbeschwerden erklären, obwohl die Organe gesund sind?" - kann man ein sehr vereinfachtes psychosomatische Funktionsmodell des Menschen erklären: "Auch der gesunde Körper eines Menschen reagiert immer, wenn Gefühle stark sind oder sich ändern. Jeder Mensch reagiert - sie haben das selbst sicher schon erlebt - wenn er sich sehr freut, auch körperlich mit: Manchen Menschen schlägt dann das Herz schneller (hüpft vor Freude), manche Menschen fühlen sich dann körperlich leichter und beschwingter, bei manchen ist die Atmung freier und tiefer, manche berichten, daß sie sich richtig wärmer und entspannter fühlen, manche berichten von einer kribbeligen Unruhe im Bauch. Das körperliche Reaktionsmuster bei Freude ist bei jedem Menschen individuell etwas anders, wird meist als angenehm erlebt. Gefühle wie Enttäuschung, Trauer, Ärger, Ekel, Scham, (....) gehen auch mit Körperreaktionen einher, die von der Intensität sehr intensiv erlebt werden können. Wenn Gefühle plötzlich sehr stark sind, sie bewußt erlebt werden, sind die dazugehörigen Körperreaktionen verständlich. Es ist auch möglich, daß Gefühle nicht so stark sind, daß sie bewußt erlebt werden, vielleicht weil unsere Aufmerksamkeit durch Aktivitäten voll mit Beschlag belegt ist und trotzdem laufen die körperlichen Reaktionen, die zu diesen Gefühlen gehören immer ab. Manchmal fängt dann der Körper an einer Stelle plötzlich an zu reagieren, auch wenn etwas passiert ist, was vielleicht gar nicht sehr intensiv war, aber den "Eimer zum Überlaufen" gebracht hat. Dazu reicht, wie sie wissen, auch ein kleiner Tropfen, den man vielleicht gar nicht sieht".

Vereinfacht kann man sagen: als Erstes ist es wichtig, daß ein Patient lernt, bei welchem Gefühl sein Körper, sein Symptom am ehesten reagiert. Dann kann man nach und nach vielleicht verstehen lernen, warum es zu den ganzen Beschwerden gekommen ist.

Man kann und sollte dem Patienten anbieten, mit ihnen gemeinsam auf die Suche zu gehen, wie eventuell Gefühle oder Ereignisse sich auf ihren Körper und so vielleicht auf ihre Symptome auswirken können. Wenn sie zustimmen ("man könne es ja probieren, denn so könne es nicht weitergehen" - ist ausreichend), vereinbart man mit ihnen das Führen eines Symptomtagebuchs: sie sollen mehrmals täglich bewußt beobachten, ob ihr Körpersymptom da ist, ob es mehr oder weniger geworden ist. Ebenso sollen sie ihre Tätigkeiten in der jeweiligen Situation und ihre Hauptgefühl bei dieser Tätigkeit aufschreiben. Einmal in der Woche - bei ängstlichen Patienten eventuell öfter - sollten die Beobachtungen besprochen werden, sucht man mit dem Patienten erst einmal nach dem intensivsten Gefühl (Angst, Enttäuschung, Trauer, Ärger, Freude, Scham,.......), bei dem das Symptom oder der Körper an anderer Stelle reagiert. Man hört dann z.B. Berichte wie: "Ich war unzufrieden, ein bißchen ärgerlich, dabei fühlte sich der Körper angespannt, energiereich an, die Rückenschmerzen wurden stärker, und ich hatte so ein Unruhegefühl im Brustkorb, spürte mein Herz mehr." Oft muß man aber auch gezielt abfragen, ob die Körpersymptome oder "z.B. der Bauch reagiert hat und wie?" in einer aufregenden Situation. Man sucht bewußt nicht nach einem Konflikt oder Problem, um den Patienten nicht zu verschrecken und zu konfrontieren, wartet, bis ein Patient von sich aus etwas als Problem benennt.
Beziehungsfördernd und vertrauensbildend wirkt sich interessiertes Fragen aus, z. B. wie der Patient mit Gefühlen umgehen kann. Man kann aktiv explorieren, welches das am schwersten und am leichtesten aushaltbare Gefühl für den Patienten ist und wie als auch wo sein Körper dabei reagiert.
Wenn Patienten gefühlsabhängige Unterschiede in ihrem Symptomreagieren oder sonstigen Körperreagieren wahrnehmen, bekommen sie oft selbst Ideen, was sie verändern können, um weniger Symptome zu haben. Falls nicht, kann sicher jeder erfahrene Arzt Vorschläge machen, die der Patient dann ausprobieren soll (wenn der Patient hilflos ist, Übungen verordnen wie eine ärztliche Behandlung).

Dem großen Wunsch nach schneller Reduktion und Veränderung der leidvollen körperlichen Beschwerden kann man meist aber mit keiner schnell wirkenden Behandlung begegnen. Diese enttäuschende Aufklärung muß man dem Patienten geben, um keine falschen Erwartungen zu schüren und so möglichst Behandlungsabbrüchen aus Enttäuschung vorzubeugen.

Wenn erste Veränderungen der Körpersymptome durch ein oder mehrere intensive Gefühle vom Patienten bemerkt werden, ist dies motivierend zu intensiverer therapeutisch verändernder Arbeit an sich.
An diesem Punkt der Behandlung erweitern wir das oben dargestellte basale Funktionsmodell des Selbst in einfachen Worten:

"Körperliche Reaktionen, die stark werden können bis zu Körpersymptomen treten immer dann auf, wenn Gefühle stark sind oder sich ändern. Gefühle werden ausgelöst durch Situationen, die Sie wichtig nehmen. Ihr eigenes Verhalten oder Verhalten oder Handlungen von anderen Menschen in Situationen lösen die Gefühle aus. Welche Gefühle in einer Situation auftreten, hängt jedoch von Ihren Ansprüchen, Bewertungen, Einstellungen und Gedanken ab, die Sie zu dieser Situation haben".

An Hand dieses Funktionsmodells kann man mit dem Patienten Situationen durchsprechen, in denen der Körper reagiert und Veränderungen planen, um das Körperreagieren positiv zu beeinflussen. Dabei ist vereinfacht immer zu fragen, was das Körpersymptom in einer Situation am leichtesten oder auch besten beeinflußt: eine Verhaltensänderung, eine Einstellungsänderung oder eine bewußt herbeigeführte Gefühlsveränderung?
Ein Behandlungsproblem in der ersten Therapiephase ist, daß einige Patienten eine beobachtungsbedingte Verstärkung der Wahrnehmung ihrer Körperreaktionen anfänglich nur schwer aushalten, z.T. als Therapie-Mißerfolg interpretieren. Intensive Vorinformationen über das eventuell verstärkte, beabsichtigte Wahrnehmen der leidvollen Symptome durch das Beobachtungsprogramm sind notwendig. Hilfemöglichkeiten zur wieder Reduktion der Körpersymptome (Verhaltensmaßregeln, eventuell symptomabmildernde Medikamente, akute Hilfsmöglichkeiten durch Ärzte/Ambulanzen, ...) sind zur Bewältigung dieser Anfangsphase der Therapie zu besprechen.

Falls dieses Ausprobieren nach Erfahrung und Menschenverstand keine zufriedenstellende Symptomveränderung innerhalb eines Vierteljahres erbringt, ist ein Fachpsychotherapeut (Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Arzt mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie, Psychologe) hinzuzuziehen. Schwierige Patienten sind oft leichter dazu zu motivieren, eine psychosomatische Fachambulanz (Beratungssprechstunde) einer Psychosomatischen Klinik aufzusuchen mit eventuell folgenden Worten: "So wie ich sie bei Herzkrankheiten einem Kardiologen vorstelle, um mir Beratung zur Weiterbehandlung zu holen, muß ich sie bei Ihren jetzigen Beschwerden auch dem Fachmann vorstellen!" Eine solche Beratungssprechstunde soll der speziellen Diagnostik dienen, spezielle Behandlungsvorschläge bringen und als Wichtigstes die Therapiemotivation beim Patienten entwickeln helfen. Neben Anregungen und Empfehlungen zum weiteren Umgang mit dem Patienten in der Hausarztpraxis sollte die Frage beantwortet werden, ob stationäre oder ambulante Therapie nötig ist und welche Therapierichtung zu empfehlen ist (tiefenpsychologisch oder verhaltenstherapeutisch).
Haben Patienten neben der Symptomatik eine schwere Körperwahrnehmungsstörung (Körperschema- und Körperbildstörungen), müssen sie oft stationär behandelt werden. Denn sie benötigen bei Behandlungsbeginn zur Symptombeobachtung und -entschlüsselung möglichst täglich intensive Übungen, neue Erfahrungen und Anregung, dabei kontinuierliche haltgebende therapeutische Beziehung. Vereinfacht kann man dies Patienten wie folgt erklären: "Sie nehmen an einem intensiven Therapieprogramm teil (Hentschel und Kämmerer 1997), mit dem Sie herausbekommen können, wie ihr Körper reagiert und funktioniert. Man arbeitet dabei z..B. mit Musik: Jeder weiß, Musik macht Gefühle und Sie sollen sich beobachten, wie ihr Körper reagiert, wenn eine Musik sie z.B. traurig stimmt. Sie machen auch körperliche Übungen in Gruppen, wobei sie beobachten sollen, wie ihr Körper reagiert, beobachten können, wie er bei anderen Menschen eventuell anders reagiert in Abhängigkeit von der Situation."

Diese Erklärungen muß jedoch der speziell diagnostizierende Fachpsychotherapeut eventuell erst dann geben, wenn ein primärer, wie oben dargestellter Behandlungsversuch nicht erfolgreich war.

Fazit

Besonders Patienten mit somatoformen Störungen und auch anderen, durch psychische Faktoren mitbeeinflusste Erkrankungen, kommen oft erst nach vieljährigem, teuren Erkrankungsverlauf chronifiziert in die notwendige psychosomatische Behandlung. Sie sind oft schwer zu einer speziellen psychosomatischen Behandlung zu motivieren. Daher liegt die primäre Behandlungsnotwendigkeit beim Hausarzt oder dem diagnostizierenden Erstbehandler. Dieser Beitrag will durch Informationen und Anregungen helfen, dieser schwierigen Aufgabe gerechter zu werden, vielleicht auch zu einem Kurs in Psychosomatischer Grundversorgung anregen.
Problempatienten, die trotz Erkennens der Somatisierungsstörung nicht zu einem Psychotherapeuten gehen würden oder die nicht leicht eindeutig diagnostizierbar sind, kommen nach immer wieder durchgeführter ambulanter organmedizinischer Diagnostik irgendwann in ein Allgemeinkrankenhaus, "damit dort endlich nach vielen Enttäuschungen die Ursache für die Beschwerden gefunden wird". Spätestens dort sollte ihnen dann auch ein psychosomatisches Behandlungsangebot zu Verfügung stehen. Man sollte sie direkt am Bett aufsuchen, beraten, motivieren können. Dazu ist die weitere Einrichtung von psychosomatischen Konsiliar- und Behandlungsabteilungen (Kliniken für Psychosomatische und Psychotherapeutische Medizin) in Krankenhäusern der Regelversorgung notwendig, wie seit Jahren von der DGPM (Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin) gefordert und erst in einigen Bundesländern im Krankenhausbedarfsplan umgesetzt ist.

Zudem sollte die diagnostische Einschätzung und Beziehungsführung der niedergelassenen Haus- und Fachärzte für solche Störungen weiterentwickelt werden. Wir haben durch unsere Kurse zur Psychosomatischen Grundversorgung an der Akademie für Ärztliche Fortbildung der Ärztekammer Niedersachsen (Kersting 1996) seit 11 Jahren hiermit gute Erfahrungen gesammelt.


Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:
Dr. Hans-Jürgen Hentschel
Klinik für Psychosomatische Medizin
Chefarzt Dr. W. Kämmerer
Henriettenstiftung Hannover
Schwemannstr. 19, 30559 Hannover
Tel.: ( 0511) 2893177 / 2893182
e-mail: Dr.Hans-J.Hentschel@t-online.de