Die seit einigen Jahren verstärkt auch öffentlich erhobenen Vorwürfe der Falschabrechnung gegenüber (Vertrags-)Ärzten, d. h. sowohl durch die Einleitung staatsanwaltlicher Ermittlungsverfahren als auch durch die Medien, hat die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen veranlaßt, die aufgrund ihres gesetzlichen Auftrages durchgeführten Plausibilitätskontrollen zu intensivieren und transparenter zu gestalten. Die Intensivierung konnte erfolgen aufgrund von Neuentwicklungen im Bereich der Datenverarbeitung, die Transparenz soll erreicht werden durch die Festlegung eines einheitlichen Verfahrens der Plausibilitätskontrollen. Grundlagen, Ablauf und mögliche Konsequenzen der Plausibilitätsprüfung werdenin der Beitragsserie auf den folgenden Seiten näher erläutert.

Auf der Grundlage der zur Vereinheitlichung des Verfahrens von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aufgestellten "Verfahrensgrundsätze für Plausibilitätsprüfungen" haben die KVen der Länder eigene Verfahrensordnungen entwickelt. Diese regeln die Schritte des Prüfverfahrens vom Aufgreifkriterium bis zu den möglichen Folgeverfahren, feste Zuständigkeiten, rechtliches Gehör etc. Für die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen hat der Vorstand die "Verfahrensordnung zur Durchführung der Plausibilitätskontrollen nach §§ 75 Abs. 1, 83 Abs. 2 SGB V" verabschiedet, die zum Gegenstand einer mit den Krankenkassen zu vereinbarenden gesamtvertraglichen Regelung gemacht wurde.

Rechtliche Grundlagen der Plausibilitätsprüfung

Gemäß § 75 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) haben die Kassenärztlichen Vereinigungen u. a. gegenüber den Krankenkassen und ihren Verbänden die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Aus diesem sog. Gewährleistungsauftrag folgt die Verpflichtung der KV, die eingereichten Abrechnungsunterlagen des Vertragsarztes zu überprüfen und bei Fehlern die Honorarabrechnung zu korrigieren.

Das Gesetz definiert den Begriff Plausibilitätskontrolle nicht. Jedoch legt es in § 83 Abs. 2 SGB V fest, daß in den zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen zu schließenden Gesamtverträgen auch Verfahren zu vereinbaren sind, die die Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen der Kassenärztlichen Vereinigungen, insbesondere auf der Grundlage von Stichproben, ermöglichen. Das Gesetz sieht ausdrücklich vor, daß dabei "Anzahl und Häufigkeit der Prüfungen festzulegen" seien. Während sich in der Gesetzesbegründung zu dieser Vorschrift durch das Gesundheitsreformgesetz vom 29.04.1988 bereits der Hinweis befindet, daß der Absatz 2 die Partner der Gesamtverträge verpflichtet, die Prüfungen ärztlicher Abrechnungen so auszugestalten, daß Abrechnungsmanipulationen verhindert werden1, wurde § 83 Abs. 2 SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 um folgenden Satz ergänzt: "Gegenstand der Prüfungen nach Satz 1 ist insbesondere die Überprüfung des Umfangs der je Tag abgerechneten Leistung im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand".

Plausibilitätskontrollen stellen damit nach der Intention des Gesetzes ein Verfahren dar, aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen im Ergebnis die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen aufzudecken. Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 08.03.20002 die Plausibilitätsprüfungen ausdrücklich als zulässig angesehen und Tagesprofile ausdrücklich als geeignetes Beweismittel dargestellt. Plausibilitätsprüfungen stellen jedoch kein eigenständiges Verfahren der Honorarkürzung, wie die sachlich-rechnerische Berichtigung und Wirtschaftlichkeitsprüfungen, vielmehr eine zulässige Prüfmethode dar. Es handelt sich dabei also um spezielle Abrechnungskontrollmechanismen für die vertragsärztliche Versorgung, die sich als Korrelate zu der Regelung erweisen, daß die gesamte vertragsärztliche Versorgung durch eine Gesamtvergütung von den Krankenkassen entgolten wird und der Kassenärztlichen Vereinigung in Autonomie im Benehmen mit den zuständigen Krankenkassen die Verteilung der Honorare auf der Grundlage untergesetzlicher Rechtsnormen obliegt.
Bei der Durchführung dieser Verfahren handeln die Beteiligten nach vorgegebenen rechtlichen Maßstäben. Dabei werden den Beteiligten Ermessensspielräume bei der Einschätzung der Zuordnung von Auffälligkeiten als Abrechnungsfehler, Falschabrechnungen, Interpretationsfehler o. ä. oder Unwirtschaftlichkeit eingeräumt.

Ablauf des Verfahrens der Plausibilitätsprüfung

Wie oben ausgeführt, stellen Plausibilitätsprüfungen als Methode der sachlich-rechnerischen Berichtigung ein Verfahren dar, aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen im Ergebnis die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen aufzudecken. Die Kassenärztliche Vereinigung muß also zu einer Überzeugung gelangen, daß die Abrechnung des Vertragsarztes ganz oder teilweise unrichtig ist.

Dieses Verfahren von den Aufgreifkriterien bis zu der Überzeugung der Kassenärztlichen Vereinigung, daß ein erforderlicher Nachweis für eine unrichtige Abrechnung vorliegt oder nicht, regelt die von der KVN verabschiedete "Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätskontrollen".

Die niedersächsische Verfahrensordnung sieht die Errichtung eines Plausibilitätsausschusses für jede Bezirksstelle vor, der besetzt ist mit vier Mitgliedern, von denen zwei Beratende Ärzte oder Mitglieder der KVN sein sollten und zwei Mitglieder der Verwaltung. Den Vorsitz führt ein ärztliches Mitglied. Es kann mit einfacher Mehrheit entschieden werden. Die Mitglieder des Plausibilitätsausschusses werden für eine Amtsperiode bestellt. Die Prüfung der Plausibilität erfolgt über die routinemäßige Prüfung der sachlich-rechnerischen Berichtigung und Wirtschaftlichkeitsprüfung hinaus bezogen auf Abrechnungsauffälligkeiten, die sich ergeben können aus dem Überschreiten der Zeitprofile, der Prüfung von Patientenidentität bei Praxisgemeinschaften (§ 5 der Verfahrensordnung) sowie bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten (§ 6 der Verfahrensordnung) oder auf der Grundlage von Stichproben (2 Prozent der Praxen, im Rahmen eines Kataloges gemäß § 7 der Verfahrensordnung).

Der Ablauf des Verfahrens sieht vor, daß zunächst eine Aufbereitung der Prüfunterlagen durch die Abrechnungsabteilung bei den in der Verfahrensordnung genannten Auffälligkeiten erfolgt, wobei auch entlastende Umstände mit einbezogen werden. Sofern sich danach die Abrechnung nicht als plausibel darstellt, werden die Unterlagen dem Plausibilitätsausschuß der Bezirksstelle zur Vorprüfung vorgelegt. Kommt der Plausibilitätsausschuß zur der Auffassung, daß die Abrechnung plausibel ist, schließt der Plausibilitätsausschuß die Vorprüfung ab. Sofern der Plausibilitätsausschuß nach Abschluß der Vorprüfung zu der Ansicht gelangt, die Abrechnung sei nicht plausibel, entscheidet letztlich der Vorstand der Bezirksstelle nach Anhörung des Betroffenen über das Vorliegen oder Nichtvorliegen einer implausiblen Abrechnung und die ggf. zu ergreifenden Maßnahmen.