Die Prüfung der Plausibilität der Honorarabrechnung erfolgt auf Grund normativer Vorgaben oder bei Erfüllung festgelegter Aufgreifkriterien. Bei neu zugelassenen Mitgliedern wird im ersten vollständigen Abrechnungsquartal grundsätzlich eine Plausibilitätsprüfung vorgenommen, um das neue Mitglied frühzeitig auf Abrechnungsfehler oder unzulässige Verfahrensweisen aufmerksam zu machen. Hierbei wird nicht selten auch festgestellt, daß die Abrechnungsfehler zum Nachteil des Mitgliedes sind. Selbstverständlich werden die Bezirksstellen auch in solchen Fällen Hinweise geben, damit das zustehende Honorar vollständig zur Auszahlung kommt.

Eine Abrechnung wird auch geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise bestehen, daß eine Inplausibilität der Abrechnung gegeben ist. Mit anonymen Anzeigen wird dabei besonders sensibel umgegangen. Eine Prüfung wird hier nur durchgeführt, wenn der erhobene Vorwurf offensichtlich auf Sachkenntnis beruht und hinreichend konkretisiert ist.

Zusätzlich werden nach dem Zufallsprinzip je Quartal 2 Prozent der Praxen zur Stichprobenprüfung ausgewählt. Die Auswahl erfolgt dabei zentral durch die EDV-Abteilung der Hauptgeschäftsstelle mittels eines EDV-Zufallsgenerators.

Anlass für eine Plausibilitätsprüfung können auch Abrechnungsauffälligkeiten sein, die sich aus der routinemäßigen Überprüfung der Abrechnungen ergeben. Eine der Prüfroutinen besteht in der EDV-technischen Überprüfung des Umfanges der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. Maßgebend für die Prüfung des Zeitaufwandes ist dabei die vom Länderausschuss der Kassenärztlichen Bundesvereinigung festgesetzte bundeseinheitliche Liste der Zeitprofile für ärztliche Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Aus der Multiplikation der je Tag angeschriebenen Gebührenordnungsnummern mit der bundeseinheitlich festgelegten Dauer ergibt sich die Summe der insgesamt je Tag erbrachten Stunden/Minuten. Auffällig wird eine Honorarabrechnung dann, wenn am Tag insgesamt 16 Stunden überschritten werden. Bei dieser tageweisen Betrachtung bleiben diejenigen Zeiten unberücksichtigt, die auf die Vergütung quartalsbezogener Vergütungsnummern wie z. B. die Nummer 1 EBM Ordinationsgebühr entfallen. Bei der quartalsweisen Betrachtung werden dagegen auch quartalsbezogene Vergütungsnummern hinzugezogen. Beträgt der aus den tagesbezogenen EBM-Nummern und den quartalsbezogenen EBM-Nummern ermittelte kalenderdurchschnittliche Wert mehr als 13 Stunden, erfolgen auch hier weitere Überprüfungen. Hierbei ist dann zusätzlich zu berücksichtigen, daß neben den Leistungen nach der Liste der Zeitprofile für ärztliche Leistungen nach dem EBM auch Zeitaufwand für die Erbringung privatärztlicher Leistungen, für das Anleiten und Ausbilden von Arzthelferinnen, für den unternehmerischen Aufwand und für private Rüstzeiten hinzuzurechnen ist. Hierbei wird selbstverständlich berücksichtigt, ob und inwieweit die Überschreitung der Aufgreifkriterien durch die Beschäftigung eines Assistenten, eines Jobsharing-Partners oder eines Arztes im Praktikum erklärt werden kann.

Eine Abrechnungsauffälligkeit kann sich auch innerhalb von Praxisgemeinschaften ergeben, wenn in Praxisgemeinschaften der Anteil gemeinsamer Patienten nicht plausibel ist. Hier wird von einer Auffälligkeit ausgegangen, wenn bei gebietsgleichen/versorgungsbereichsidentischen Praxen oder bei gebietsübergreifenden/versorgungsbereichsidentischen Praxen eine Patientenidentität von 20 Prozent oder mehr vorliegt. Bei gebietsgleichen/ versorgungsbereichsübergreifenden Praxen oder gebietsübergreifenden/versorgungsbereichsübergreifenden Praxen ist das Aufgreifkriterium bei 30 Prozent und mehr identischen Patienten erfüllt. Im Rahmen der dann durchzuführenden Plausibilitätsprüfung ist jedoch auch zu prüfen, ob die auffällig hohe Anzahl identischer Patienten durch besondere Umstände erklärt werden kann. Die in der Verfahrensordnung der KVN festgelegten Aufgreifkriterien für den Anteil gemeinsamer Patienten sind im übrigen wesentlich großzügiger angesetzt als dies das Landessozialgericht Baden-Württemberg in einem rechtskräftigen Urteil für rechtens hielt. Das Gericht kam zu der Auffassung, daß bereits ein Anteil gemeinsam behandelter Patienten von 10 Prozent unplausibel ist und die daraufhin durchgeführte sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnungen beider Vertragsärzte nicht beanstandet werden kann.

Die in der Verfahrensordnung festgelegten Aufgreifkriterien sind als technische Linien zu verstehen, die den ersten Anlaß geben, eine Prüfung durchzuführen. Sie entbinden die Kassenärztliche Vereinigung nicht von der Pflicht, in jedem Fall die Abrechnung individuell unter Berücksichtigung aller be- und entlastenden Sachverhalte zu prüfen. Ebenso schließt die Verfahrensordnung nicht aus, daß im Einzelfall trotz Nichterfüllung der Aufgreifkriterien bei einem durch andere Umstände entstandenen Verdacht der unplausiblen Abrechnung eine Plausibilitätsprüfung durchgeführt wird.