Mit der vom Vorstand der KVN beschlossenen "Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätskontrollen" soll eine Kontrolle der Plausibilität der von den Mitgliedern der KVN abgerechneten Leistungen erfolgen, um eine ordnungsgemäße Honorarabrechnung zu gewährleisten. Gemäß § 11 der Verfahrensordnung entscheidet der Vorstand bei festgestellter Implausibilität über die Rückforderung von Leistungen und weitere zu veranlassende Maßnahmen.

Rückforderung von Leistungen

Die Plausibilitätsprüfungen stellen nach festgestellten Abrechnungsverstößen sicher, daß eine zeitnahe Honorarberichtigung zugunsten der dadurch geschädigten Gemeinschaft aller Mitglieder der KVN und ggf. weiterer Betroffener erfolgen kann. Nachdem der Vorstand der Bezirksstelle über das Vorliegen eines Abrechnungsverstoßes entschieden und u. a. gem. § 11 Abs. 1 der Verfahrensordnung die Höhe des daraus entstandenen nachweisbaren oder geschätzten Schadens und die Art und Weise der Schadensregulierung festgestellt hat, kann die KVN in Höhe des festgestellten Schadens einen Honorarrückforderungsbescheid erlassen. Die Vorschriften des Bundesmantelvertrages berechtigen die KVN generell, auch im Wege nachgehender Berichtigung, zur Durchführung sachlich-rechnerischer Berichtigungen. Einzige tatbestandliche Voraussetzung für das Berichtigungsrecht nach den o. g. Vorschriften ist schon nach deren Wortlaut die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit des Honorarbescheides. Das Berichtigungsrecht der KV umfaßt u. a. Fehlansätze von Positionen der Gebührenordnung, die Abrechnung von Leistungen, die nicht erbracht werden durften, weil sie nicht Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenversicherung sind. Darüber hinaus kann sich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit des Honorarbescheides auch dadurch ergeben, daß gegen Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, verstoßen wird.

Für die Frage, ob eine Honorarabrechnung unrichtig erstellt und abgegeben und der auf ihr beruhende Honorarbescheid deshalb jedenfalls unrichtig und somit rechtswidrig ist, hat die Abrechnungssammelerklärung des Mitgliedes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der geltend gemachten Leistungen, die es mit seiner Quartalsabrechnung abgibt, eine grundlegende Bedeutung. Denn damit garantiert das Mitglied, daß die Angaben in den von ihm eingereichten Abrechnungsunterlagen zutreffen. Aus dieser Funktion der Abrechnungssammelerklärung folgt, daß die Erklärung in den Fällen, in denen sie sich als falsch erweist, ihre Garantiewirkung verliert. Dies ist bereits dann der Fall, wenn nur ein mit ihr erfaßter Behandlungsausweis eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthält. Damit ist die KV nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts1 nicht gehalten, den Nachweis der Unrichtigkeit in allen Behandlungsfällen zu führen.

Die begründete Vermutung der Implausibilität kann sich auch durch die Erstellung von Tagesprofilen ergeben. Deren Auswertung kann dann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne Leistung gegenüber Patienten nicht - wie abgerechnet - erbracht worden ist.

In allen Fällen der Fehlerhaftigkeit ist die KV berechtigt, den entsprechenden Honorarbescheid aufzuheben und das Honorar neu festzusetzen.

Bei der Neufestsetzung des Honorars hat die KV ein weites Schätzungsermessen. Das heißt, die Schätzung der Schadenshöhe kann je nach dem zu beurteilenden Einzelfall auf unterschiedliche Art erfolgen. Es kann neben einer konkreten Schadensberechnung die Kürzung des Honorars auf den Fachgruppendurchschnitt3 oder eine Schadensberechnung vorgenommen werden, die sich am fehlerhaften Abrechnungsverhalten des Mitgliedes orientiert.

Ein Widerspruch gegen den Rückforderungsbescheid hat keine aufschiebende Wirkung. Dies bedeutet, daß der Rückforderungsanspruch der KV unmittelbar mit fälligen Honoraransprüchen des betroffenen Mitgliedes aufgerechnet werden kann.

Weitere Maßnahmen

Gemäß § 11 Abs. 5 in Verbindung mit § 10 Abs. 7 der Verfahrensordnung der KVN entscheidet der Vorstand der Bezirksstelle über weitergehende Maßnahmen nach Feststellung eines Abrechnungsverstoßes.

Hier kommt u. a. die Einleitung eines Disziplinarverfahrens in Betracht. Ein Disziplinarverfahren kann (neben einer Einstellung des Verfahrens) enden mit dem Aussprechen einer Verwarnung, eines Verweises oder einer Geldbuße bis zu 10.000 sowie der Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren. Die jeweilige Maßnahme bestimmt sich nach der Schwere der Verfehlung gegen die vertragsärztliche Pflicht. Die Ahndung einer Pflichtverletzung mit einer Disziplinarmaßnahme setzt keinen vorsätzlichen Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten voraus.

Als weitere Maßnahme kommt bei schweren Verstößen gegen vertragsärztliche Pflichten der Antrag auf Einleitung eines Verfahrens zur Zulassungsentziehung beim jeweiligen Zulassungsausschuss in Betracht. Gemäß § 95 Abs. 6 SGB V ist die Zulassung u. a. zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt und er deshalb zur Ausübung der vertragsärztlichen Pflichten ungeeignet erscheint. Dies ist der Fall, wenn das Vertrauensverhältnis zwischen dem Arzt und der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen derart gestört ist, daß eine weitere Zusammenarbeit mit ihm nicht mehr zumutbar ist. Dieses dient dem Schutz des vertragsärztlichen Versorgungssystems, so daß es auf ein Verschulden des Arztes nicht ankommt.

Als gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten kommen insbesondere Abrechnungsmanipulationen in Betracht. Abrechnungsmanipulationen führen zu Falschabrechnungen gegenüber der KV. Die eindeutigste Form der Falschabrechnung ist die Abrechnung tatsächlich nicht erbrachter Leistungen. Falschabrechnung ist auch die Abrechnung von Gebührentatbeständen, deren Leistungsinhalt nicht vollständig erfüllt ist oder sog. Honorar glättet, d. h. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen anstelle anderer tatsächlich erbrachter Leistungen. Die vorsätzliche Falschabrechnung stellt eine so schwerwiegende Verletzung vertragsärztlicher Pflichten dar, daß sie durchaus eine Zulassungsentziehung rechtfertigen kann. Dem verfassungsrechtlichen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist allerdings nur dann Rechnung getragen, wenn die Entziehung der Zulassung das einzige Mittel ist, das vertragsärztliche System gegen Störungen zu schützen.

Als weitere mögliche Maßnahme der festgestellten Implausibilität kommt noch die Mitteilung an die Ärzte-/Psychotherapeutenkammer zwecks Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens in Betracht sowie bei Verdacht auf das Vorliegen eines Straftatbestandes eine Mitteilung an die Staatsanwaltschaft oder die Mitteilung an die für den Entzug der Approbation zuständigen Behörde.