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09/1999 | |||||
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Nachdem die Gesundheitsministerin im Eiltempo den Gesetzentwurf zur "Gesundheitsreform 2000" Ende Juni durch das Bundeskabinett gebracht hat, ist sie persönlich sehr zufrieden. Aber inzwischen richtet sich der Blick der zahlreichen Betroffenen auf das Ergebnis der weiteren, bis zum Jahresende andauernden parlamentarischen Beratungen, die noch manche Überraschungen bringen werden. Viele sind enttäuscht, weil sich die rot-grüne Gesundheitspolitik weitgehend in Maßnahmen zur Gewährleistung von Beitragssatzstabilität im Wege rigoroser Budgetierung und flankierender Strukturveränderung auf der "Angebotsseite" erschöpft, zumal damit auch noch eine Verschiebung der Kräfteverhältnisse zugunsten der Krankenkassen und ihrer Kontrollorgane einhergeht, und zwar als Belohnung für deren politische Erfüllungsbereitschaft. Der Abbau von "Überbürokratisierung", wie im "Eckpunktepapier" 1997 der SPD versprochen, findet nicht statt. Wer nach der Gegenfinanzierung der von der Regierung selbst hervorgerufenen finanziellen Belastungen der Krankenkassen fragt, wird damit abgespeist, es sei "genug Geld im System", es sei nur "falsch verteilt". Am Anfang galt es, das Wahlversprechen der Koalition einzulösen, nämlich die Krankenkassen durch Rücknahme der höheren Selbstbeteiligung der Versicherten an den Arzneikosten in Höhe von 870 Mio. Mark zu belasten, mit Sicherheit werden weitere Belastungen der Kassen folgen. So ist die Gesundheitsministerin ganz knapp an dem fest eingeplanten Verschiebebahnhof ihres Kabinettskollegen Riester vorbeigeschrammt, als es darum ging, die Beitragszuführungen der Arbeitslosen an die Krankenversicherung um sage und schreibe 2,8 Mrd. Mark abzusenken. Die Gegenfinanzierung der sich aus der monistischen Krankenfinanzierung ergebenden Belastungen der Krankenkassen ist offen und birgt noch manche Überraschungen. Die Krankenhäuser befürchten den Verlust von 100 000 Arbeitsplätzen. Der von der rot-grünen Bundesregierung teilweise selbstverschuldete Handlungsdruck wird dazu führen, daß die Bundesgesundheitsministerin mit dem Blick auf das Jahr 2000 das geplante Eingriffsinstrumentarium ihres "Reformkonzeptes" auch gegen noch so begründete Einwendungen der Patienten und Ärzte verteidigen wird. Die Funktionäre der Krankenkassen regieren mit Diese politische Perspektive liegt voll auf der Linie der Krankenkassen, die als die selbsternannten "Verbraucherschützer" keine Gelegenheit auslassen, die Gesundheitsministerin in ihrer Absicht zu bestärken, den Druck auf die sogenannten Leistungserbringer zu verstärken bzw. deren Einfluß auf die Gestaltung des Gesundheitswesens auf ein Mindestmaß zu reduzieren, obwohl sie das tragende Element des Systems sind. Den nachweislich morbiditätsbedingten - und deshalb nur vorübergehenden - Anstieg der Arzneimittelausgaben im 1. Quartal 1999 um zum Teil 17 Prozent haben die Kassenfunktionäre in Horrorszenarien verwandelt, die zeigen sollten, daß allein hierdurch am Ende des Jahres eine Überschreitung der Arzeimittelbudgets in Höhe von 4,2 Mrd. MARK zu erwarten ist. Schlimmer jedoch ihre polemisch-aggressive Argumentation, die Ärzte manipulierten nicht nur ihre Abrechnungen, sondern versuchten mit dem Rezeptblock notwendige und sinnvolle Reformen im Gesundheitswesen zu bekämpfen. Ein Vorwurf, den die Gesundheitsministerin vorschnell aufgriff und bedauerlicherweise zum Stilmittel ihrer eigenen Politik machte ("...bei Influenza braucht man doch keine Antibiotika..."). Peinlich genug, daß sie sich auf dem Deutschen Ärztetag in Cottbus für ihre verbalen Entgleisungen persönlich entschuldigen mußte. Gesundheitspolitik nach der Devise: "Fischer vor, noch ein Tor", das sollte nicht der Stil verantwortungsvoller Reformpolitik sein. "Der Unwirtschaftlichkeit auf dem Arzneisektor Einhalt gebieten" Um bei den Arzneimittelbudgets zu bleiben: Die "Erfahrungen" mit diesem, erstmals im Jahre 1993 eingeführten Instrument der ökonomischen Ausrichtung der Arzneiversorgung, haben die Untauglichkeit der Budgets bewiesen, und zwar nicht zuletzt mangels ihrer Steuerungswirkung. Dies zeigt sowohl die Abkehr von diesem Instrument durch die Vorgängerregierung als auch die Entscheidung der nachfolgenden rot-grünen Regierung, die mit dem Vorschaltgesetz vom 19. 12. 1998 die existenzvernichtenden Regreßlasten aus den Vorjahren beseitigt hat. Aber ungeachtet der Erklärungen, diese "Budgetpolitik" und die Kollektivhaftung der Ärzte nicht fortsetzen zu wollen, wird sie nicht nur im "Reformgesetz 2000" verfestigt, sondern verschärft. Die negativen Erfahrungen aus den vergangenen sechs Jahren schlägt die Regierung in den Wind, wobei sich wieder einmal die Lehre aus der Geschichte bestätigt, daß aus der "Geschichte" nichts gelernt wird und Versprechungen der Politiker nicht einmal die Halbwertzeit bis zur nächsten Wahl erreichen. Absenkung der AM-Budgets durch Mobilisierung wirtschaftlicher Reserven Die entscheidende Verschärfung der Budgetregelung (s. § 84 Abs. 1 des Gesetzentwurfs) besteht darin, daß bei der Bildung bzw. Anpassung von Arzneimittelbudgets u.a. die "bestehenden Wirtschaftlichkeitsreserven" zu berücksichtigen sind. Anders ausgedrückt: solche "Reserven" sind bei der Budgetbildung wertmäßig in Abzug zu bringen. Die Wirtschaftlichkeitsreserve errechnet sich aus dem Mittelwert der Ausgabenbeträge in den drei Budgetregionen mit den niedrigsten pro-Kopf-Ausgaben. Viele der 23 KVen mit höheren pro-Kopf-Ausgaben werden also bei den zukünftigen Budgetverhandlungen vor fast unlösbaren Problemen stehen, die vor der Frage der Sicherstellung der ambulanten Versorgung nicht haltmachen. Die erheblichen Unterschiede in den regional vereinbarten Richtgrößen lassen ahnen, was das Benchmarking für die Budgetbegrenzung bedeutet. Die Differenz zwischen den höchsten und niedrigsten Richtgrößen liegt zwischen 30 und 90 Prozent. Falls das kürzlich veröffentlichte "Benchmaking-Tableau" des BGM stimmen sollte, beläuft sich der Durchschnitt der AM-Ausgaben pro GKV-Versicherten in den drei "niedrigsten" Regionen DM 423,85 und in den drei Regionen mit den höchsten Ausgaben auf DM 564,97. Die Ärzte in dieser Region stehen unter Regreßdruck, wenn es ihnen nicht gelingt, ein Viertel der Arzneiausgaben "einzusparen." Dabei darf nicht übersehen werden, daß das Solidaritätsstärkungsgesetz im vergangenen Jahr die Rückführung der 99er-Budgets auf das Basisjahr 1996 verfügt hat, was für sich allein gesehen zu Budgetüberschreitungen mit all den Nachteilen für Patienten und Ärzte führen wird. Dazu tritt nun noch die erwähnte Verschärfung der Negativwirkung der Budgets durch rein rechnerische Budgetabsenkung in Höhe der vermeintlich nicht realisierten Wirtschaftlichkeitsreserven. Der Streit über die Höhe der "Reserve" könnte um mehr als 3 Mrd. Mark gehen Die Krankenkassen sehen solche "Reserven" nicht nur, aber vor allem in der Vermeidung verschwenderischer Verordnung von unwirksamen oder in ihrer Wirkung umstrittenen Arzneimitteln. In dem "Arznei-Report" von Schwabe/Paffrath 1998 wird das Volumen dieser Mittel auf 5,5 Mrd. MARK geschätzt, unter Berücksichtigung von Substitutionsmöglichkeiten errechneten die Verfasser ein Netto-Einsparungsvolumen von 3 Mrd. Mark. Nun ist die Umstrittenheit der therapeutischen Wirksamkeit kein rechtlich relevantes Ausschlußkriterium, es sei denn, die Bundesregierung schafft den rechtlich abgesicherten und klinisch-therapeutisch begründeten Negativausschluß irgendwann nach dem Jahre 2001 über eine Positivliste, die der gerichtlichen Überprüfung standhält. Aber so weit ist es längst noch nicht, und deshalb ist die Budgetabsenkung das vordringliche politische Ziel. Indikator für Wirtschaftlichkeitsreserven sind die niedrigsten pro-Kopf-Ausgaben Die Gesundheitsministerin hat sich auf keine Diskussion über klinisch-therapeutische Fragestellungen eingelassen, sondern hält für die Ermittlung von Wirtschaftlichkeitsreserven eine rein buchhalterische Problemlösung parat, die als Benchmarking-Modell erfreuliche Modernität der Handlungsinstrumente verheißt. Was sie zur Bestimmung der "Reserve" einführen will, ist ein Abklatsch des in den USA entwickelten Benchmarkverfahrens, das nicht erst im Zuge der Globalisierung, sondern schon länger und weltweit als eine spezielle Informationstechnik des strategischen Controlling eingesetzt wird. Man kann damit in einem kontinuierlichen Verfahren bestimmte Prozesse, Produktionsverfahren, aber auch Dienstleistungen in systematischer und detaillierter Form miteinander vergleichen, Leistungslücken aufspüren und ggf. Verbesserungen einführen. Es ist ein Suchprozeß nach der besten Lösung, aber nicht die Lösung selbst. Benchmarking - und was davon zu halten ist Für Vergleiche zur Aufspürung von Rationalisierungs- bzw. Wirtschaftlichkeitsreserven bei den Krankenkassen hat das Benchmarking keine Chance, da mögen die Verwaltungskosten der Kassen wie im Jahre 1998 ruhig bis zu 6,3 Prozent steigen und auf rd. 14 Mrd. Mark klettern. Zur Erkennung von Wirtschaftlichkeitsreserven im Arzneimittelbereich ist eine solchen Methode nur brauchbar, wenn bestimmte Prozeßvoraussetzungen bezüglich der Einflußindikatoren erfüllt sind. Die Erfahrungen aus den über sechs Jahre bundesweit geführten Streitigkeiten zwischen KVen und Krankenkassen über die Budgetberechnung zeigen, daß die Kassen die nach dem Gesetzentwurf für die Ermittlung von Referenzwerten unerläßlich notwendigen validen Daten nicht zu liefern imstande sind. Auch fehlt es an qualitativen Daten zur Klärung der Ursachen sowohl für die niedrigen Referenzwerte als auch für die höheren pro-Kopf-Ausgaben in den inkriminierten 21 anderen Budgetregionen. Angesichts dessen, daß die Kassen bei Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach Feststellungen der Aufsichtsprüfer um bis zu 8 Prozent falsche Versichertenzahlen abgeliefert haben, ist davon auszugehen, daß die pro-Kopf-Beträge der Arzneimittelausgaben der Kassen auch nicht stimmen werden. Endgültig überfordert sind die Kassen, wenn sie - wie im Gesetzentwurf vorgesehen - die erforderlichen Daten nach Alter und Geschlecht der Versicherten differenzieren müssen. Daß darüber hinaus arztbezogene Verordnungsdaten fehlen bzw. mit erheblichen Verspätungen an die KVen gelangen, ist ein weiteres Indiz für Ineffizienz. Die Gesundheitsministerin hätte sich natürlich für Referenzwerte je Behandlungsfall entscheiden können, aber um keine Schlupflöcher durch Vermehrung von "Verdünnungsfällen" entstehen zu lassen, hat sie sich auf die scheinbar "sichere", aber leider falsche Seite geschlagen. Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß die Voraussetzungen für die Budgetanpassung durch das Benchmarking fehlen, deshalb führt es zu einer Orientierung der Arzneimittelversorgung am "Billigsten" und nicht am "Besten". Es ist ein willkürlich gewähltes Instrument zur normativen Bedarfsbegrenzung jenseits von Qualitätsanforderungen. Diese Analyse ist nicht einen Teilbereich beschränkt, sondern sie trifft das gesamte "Reformpaket". Daß damit auch die ärztliche Identität substantiell tangiert wird, bedarf keiner weiteren Begründung. Die Gesundheitsministerin war nicht gut beraten Es ist richtig, daß es sich bei dem "Mittelwert" aus den "unteren" Budgetregionen um einen "Referenzwert" handelt, der bei den Budgetverhandlungen auf Landesebene lediglich als Indiz für vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven eine Rolle spielen könnte. Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen jedoch, wie sehr die Kassen das Instrument der Budgetierung als eine Strategie der ökonomischen Herrschaft einsetzen, die alles andere als am Leitbild der Vernunft ausgerichtet ist. Sie werden daher den "Referenzwert" nicht als Indiz bzw. Basiswert akzeptieren, sondern versuchen, diesen für die Bezifferung von Wirtschaftlichkeitsreserven mit der Behauptung zu drücken, es gäbe noch zusätzliche "Einsparungspotentiale" aus sonstigen Ineffizienzen der Arzneitherapie. Es spricht alles dafür, daß es nach dem Inkrafttreten des Gesetzes wiederum jahrelange Streitigkeiten zwischen den Beteiligten über die Höhe der Budgets bis hin zu Schiedsamts- und Sozialgerichtsverfahren geben wird - Verunsicherung der Patienten und Ärzte sind die unausbleibliche Folge. Noch ist es nicht zu spät, um der Rationierung Einhalt zu gebieten Die rot-grüne Regierung wollte nach ihren eigenen Erklärungen nicht alles anders als die Vorgängerregierung machen, aber dafür Vieles besser. Tatsache ist, daß in den Monaten der rot-grünen Hochgeschwindigkeitspolitik viele Fehler gemacht worden sind, aber nun ist eigentlich der Zeitpunkt gekommen, ab dem weitere irrtumsbehaftete Eskapaden die Ausnahme sein sollten. Die langdauernde Gesprächsverweigerung der Ministerin gegenüber den Vertretern der ärztlichen Organisationen ist Ausdruck des bei einigen grünen Politikern noch immer nicht überwundenen oppositionellen Hochmuts, andere haben ihn inzwischen in den Hochmut der Herrschenden eingetauscht. Dieser hat sich in dem sträflichen Verzicht auf eine sachbezogene Kommunikation mit der Ärzteschaft und anderen Gesundheitsberufen gezeigt. Der professionelle Umgang mit wirklicher Regierungsverantwortung für ein so kompliziertes System wie die Gesundheitsversorgung ist gegenwärtig bei ihnen noch nicht genügend ausgeprägt. Statt dessen bekam der medienwirksame Populismus seine Chance. Man wird sehen, ob sich in der verbleibenden Zeit bis zum Abschluß der parlamentarischen Beratungen anstelle der medial gesteigerten Selbstbehauptung in kommunikativen Prozessen bei den Regierenden doch noch Erkenntnisse einstellen, die es am Ende rechtfertigen, von einer gesundheitlichen Versorgung der Bürger sprechen zu können, die nicht schlechter, sondern besser zu werden verspricht. Der Bundeskanzler hat nach der von seiner Partei verlorenen Europawahl gesagt: "Sorry, wir haben verstanden", soll heißen: wir haben dazu gelernt und werden es jetzt besser machen. Die Gesundheitsministerin sollte nicht auf die mildtätige Vergeßlichkeit der Bürger bis zur nächsten Wahl vertrauen, sondern sich so schnell wie möglich das Selbstverständnis des Bundeskanzlers als grünes Credo zu eigen machen und sich im übrigen der Programmatik ihrer Partei erinnern, die stets gegen die Herrschaftsideologie des puren Ökonomismus im Bereich von Leben und Gesundheit gerichtet gewesen ist. Anschrift des Verfassers: Alfred Bossmann Am Ricklinger Holze 54 30966 Hemmingen |
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