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09/1999 | |||||
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In den vergangenen Jahren haben sich Kostenträger und Ärzteorganisationen vornehmlich mit der Strukturierung der ambulanten Diabetikerversorgung beschäftigt. In mehr als 21 verschiedenen Diabetesvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen wurden Verträge über die Diabetikerbetreuung durch niedergelassene Ärzte geschlossen. In erster Linie wurden sogenannte Diabetologische Schwerpunktpraxen geschaffen, um die Qualität der Betreuung bestimmter Diabetikergruppen zu verbessern und gleichzeitig Kosten - für stationäre Diabetesbehandlungen - zu sparen. Eigentlich war dies aber konträr zur historischen Entwicklung einer qualifizierten Behandlung der Diabetiker. Denn bisher ging die Verbesserung der Diabetikerversorgung ausschließlich von den Kliniken aus. Schon sehr früh - seit Katschs Zeiten (1930) - wurde in Deutschland eine spezialisierte Diabetesbehandlung einschließlich Schulung in einschlägigen Kliniken durchgeführt. In den siebziger Jahren breiteten sich strukturierte Diabetesbehandlung und -schulung nach amerikanischem (Joslin Clinic Boston) und schweizerischem (J. Ph. Assal in Genf) Vorbild in Deutschland aus. Auch die Publikationen der wissenschaftlichen Evaluierung betrafen nur die stationäre Diabetesbehandlung und -schulung (Mühlhauser und Berger, DCCT). Dabei war es von Anfang an selbstverständlich, daß von der qualifizierten stationären Diabetesbehandlung nur ein relativ kleiner Teil der Diabetiker profitieren konnte - aus Kostengründen und auch aus Gründen der Machbarkeit. Welcher Diabetiker sollte denn nun stationär behandelt werden? Oder gibt es - in Anbetracht der Entwicklung der Schwerpunktpraxen - gar keine Indikationen mehr für eine stationäre Behandlung -, wie von einigen niedergelassenen Diabetologen behauptet und von manchen auf Diabetes spezialisierten Klinikern befürchtet? Wann stationär? Der Vorstand der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) hatte Anfang der neunziger Jahre auf Anfrage der Bundesregierung hin Indikationen für eine stationäre Diabetesbehandlung formuliert, die aber nicht veröffentlicht wurden. Damals hatte die Amerikanische Diabetesgesellschaft (ADA) Indikationen publiziert, die seither regelmäßig, auch im Internet, veröffentlicht werden. In Deutschland hat die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Diabeteskliniken der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (ADDK der DDG) Indikationen für stationäre Diabetesbehandlungen definiert, die auf zwei Prinzipien beruhen: Eine stationäre Behandlung ist dann indiziert, wenn 1. ambulant kein Erfolg erzielt kann, weil eine qualifizierte, für den betreffenden Fall notwendige Diabetesbehandlung vor Ort nicht verfügbar ist, d.h. es gibt keinen Diabetologen in erreichbarer Nähe oder es ist dem Patienten - wegen Gebrechlichkeit oder aus verkehrstechnischen Gründen - nicht möglich oder unzumutbar, in kurzen Zeitabständen eine Schwerpunktpraxis - z.B. zur Schulung - aufzusuchen (entspricht dem Prinzip "ambulant vor stationär") und 2. wenn eine Tag- und Nachtüberwachung und -betreuung notwendig ist, wie bei rezidivierenden Hypoglykämien, Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen etc. Daraus ergaben sich die folgenden Indikationen, die im Jahresbericht 1996 der ADDK in den Diabetologieinformationen Heft 2/1997 publiziert worden sind und sich in mehr oder weniger modifizierter Form in allen Indikationskatalogen wiederfinden: 1. Erstmanifestation Typ 1 Diabetes 2. Entgleisung einer diabetischen Stoffwechsellage 3. Einstellung von Kindern (Mutter und Kind) 4. Pumpeneinstellung 5. Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen 6. Unklare Hypoglykämien 7. Häufigere nächtliche Hypoglykämien 8. Diabetisches Fußsyndrom (infiziertes Ulkus) 9. Patienten mit schwerwiegenden Folgeschäden 10. Polymorbide Patienten 11. Immobilisierte Patienten 12. Patienten mit ausgeprägter Insulinresistenz 13. Patienten mit Akzeptanzproblemen 14. "Null-Bock"-Patienten 15. Patienten mit diabetesbedingten Eßstörungen Auch Folgekrankheiten beachten Ein Bereich sind natürlich die vielen Folgekrankheiten des Diabetes, die in einer Reihe von kritischen Situationen ebenfalls eine stationäre Therapie erfordern. Vor etwa zwei Jahren hat der AOK-Bundesverband unter Leitung von Eberhard Mehl einen Wissenschaftlichen Beirat Diabetes (WBD-AOK) berufen. Zunächst wurde lange Zeit die Schnittstelle Hausarzt / Schwerpunktpraxis diskutiert; wann soll welcher Diabetiker vom Hausarzt zur Schwerpunktpraxis überwiesen werden und wann wieder zurück? Diese Vorstellungen sind zuerst im sogenannten Thüringer Modell umgesetzt worden. In den letzten Sitzungen ist auch die Schnittstelle (man sagt heute offenbar Schnittstelle statt Indikation) von der ambulanten Diabetesbehandlung zur stationären Diabetesbehandlung definiert worden: Hier wird differenziert, welche Einweisungskriterien für a) den Hausarzt b) den Hausarzt nach Rücksprache mit der Schwerpunktpraxis und c) für die Schwerpunktpraxis gelten. Der Hausarzt kann und soll einen Notfall-Patienten immer einweisen, und zwar in jedes Krankenhaus. Alle anderen Einweisungen sollen nur noch in "akkreditierte", qualifizierte Krankenhäuser (s.u.) erfolgen. Eine unbestrittene Indikation zur stationären Behandlung ist der Patient mit diabetischem Fußsyndrom. Der Hausarzt kann ihn ab Stadium Wagner 2 b einweisen. Nur nach Rücksprache mit der Schwerpunktpraxis sollte der Hausarzt den multimorbiden, schwer einstellbaren Patienten einweisen, ferner jenen, der bereits - nach WBD-AOK-Modell - zwei Quartale in der Schwerpunktpraxis behandelt worden, zurücküberwiesen worden ist, und trotzdem noch nicht gut eingestellt ist bzw. sein individuelles Therapieziel nicht erreicht hat. Der Indikationskatalog zur Einweisung Die Schwerpunktpraxis kann im Prinzip immer einweisen, es gibt aber auch verpflichtende Indikationen: z.B. die diabetische Schwangere, wenn nicht innerhalb von zwei Wochen die von der DDG formulierten Blutglukosezielwerte erreicht werden. Auch auf eine Insulinpumpe sollte ein Diabetiker bevorzugt stationär eingestellt werden. Schwere Hypoglykämien (mit Bewußtlosigkeit) und rezidivierende Hypoglykämien (auch ohne Bewußtlosigkeit), die zu Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen führen können, sind zwingende Indikationen zur Einweisung durch die Schwerpunktpraxis. Letztlich ist ganz allgemein das Nichterreichen des individuellen Therapiezieles in der Praxis bzw. der Ambulanz eine Indikation, es stationär zu versuchen. Im übrigen gelten diese Einweisungskriterien für alle Diabetestypen. Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft ist inzwischen in der Formulierung ihrer Qualitätsziele einen Schritt weitergegangen. Nach der Definition der Qualitätskriterien für die Einrichtungen zur Behandlung des Typ 1 Diabetes und für die Einrichtungen zur Behandlung des Typ 2 Diabetes hat sie die Qualitätskriterien für das Klinische Diabeteszentrum DDG verabschiedet. Dieses muß sowohl die Anerkennung für Typ 1 Diabetes und Typ 2 Diabetes haben, zwei Diabetologen DDG und zwei Diabetesberater DDG im Stellenplan haben und über eine große Erfahrung in der Betreuung von Diabetikern verfügen. Als Mindestzahl stationär behandelter Typ 1 Diabetiker werden 200 Patienten gefordert, von Typ 2 Diabetikern 400 pro Jahr. Differenzierte Schulungsprogramme (Typ 1 Diabetes, Typ 2 Diabetes mit und ohne Insulin, Module für Insulinpumpenpatienten, Schwangere, Patienten mit Folgeschäden, Hypertonieschulungsprogramme, Gewichtsreduktion, Raucherentwöhnung) müssen für die unterschiedlichen Bedürfnisse und Notwendigkeiten der einzelnen Gruppen von Patienten angeboten werden. Vor allem ist die Behandlung auf die Folgeschäden des Diabetes auszurichten. Vertreter der entsprechenden Fachdisziplinen müssen entweder am Hause selbst sein oder durch Konsiliarverträge daran gebunden sein. Diese Entwicklungen zeigen deutlich, daß a) die stationäre Diabetesbehandlung - in entsprechend qualifizierten Einrichtungen - nach wie vor eine Zukunft hat, b) sich aber insoweit ändern muß, indem sie weg von der reinen Schulungsstation hin zur Betreuung und Behandlung von Diabetikern mit speziellen Indikationen, Problemen, Folgeschäden etc. avanciert. Es geht, wie fast immer, um Qualität und Kosten. Diabetologen und Kostenträger sind sich darin einig, die Qualität der Diabetikerversorgung zu erhöhen und die Kosten zu senken. Eine Umsetzung dieser Konzepte in Niedersachsen wäre im Sinne der Verbesserung der stationären Diabetesbetreuung wünschenswert. Anschrift für die Verfasser: Prof. Dr. med. Berend Willms Leitender Arzt Diabeteszentrum Bad Lauterberg Sprecher der ADDK (Arbeitsgemeinschaft Deutscher Diabeteskliniken) der DDG Kirchberg 21, 37431 Bad Lauterberg |
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