Auf ihrer außerordentlichen Sitzung am 22. September 2001 hat die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) Änderungen zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) und zur Anlage 3 zum HVM beschlossen. Ziel der Beschlüsse: Den weiteren Punktwerteverfall bei den fachärztlichen Leistungsvergütungen zu stoppen und den fachärztlichen Honorartopf von hohen Honorarzahlungen für den ambulanten Notdienst zu entlasten.

Die Maßnahmen im Einzelnen:
• Von Krankenhäusern und Nichtvertragsärzten erbrachte Notfall-Leistungen und Notfall-Leistungen von Vertragsärzten oder Gemeinschaftspraxen werden im Primärkassenbereich mit 8,0 DPf. und im Ersatzkassenbereich mit 8,5 DPf. vergütet. Die erforderlichen Beträge werden dem hausärztlichen und dem fachärztlichen Vergütungsanteil entsprechend dem Verhältnis der Arztzahlen zueinander im Abrechnungsquartal entnommen.

• Von Krankenhäusern und Nichtvertragsärzten erbrachte Notfall-Leistungen, die nicht auf der Notfalldienstordnung der Bezirksstelle beruhen oder nicht mit ihr abgestimmt sind, werden mit dem Punktwert nach § 14 HVM vergütet. Auch hier werden die erforderlichen Beträge nach dem prozentualen Anteil der Arztzahlen zueinander ermittelt.

• Der Interventionswert für Leistungen gemäß § 13 und § 18 - die sogenannten "weißen Leistungen" - wird auf den Interventionspunktwert für F-Leistungen abgesenkt. Daraus ergibt sich ein geringerer Stützungsbedarf für weiße Leistungen.
• Die Honoraranteile für sehr kleine Fachgruppen des Bereichs "Innere Medizin" werden zu einer Fachgruppe "Fachärzte für Innere Medizin, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen" zusammengeschlossen, um starke Schwankungen bei den kleinen Honorarkontingenten ausgleichen zu können.

Offenheit und Solidarität

Vor allem die Sorge um die Honorarschwankungen im fachärztlichen Vergütungsbereich hatte 10 Mitglieder der Vertreterversammlung veranlaßt, die Sondersitzung zu beantragen. Sie kam auch in den zahlreichen Wortmeldungen immer wieder zum Ausdruck. Für die Fachärzte forderte Dr. Christian Albring eine Stützung der fachärztlichen Punktwerte durch den Honoraranteil der Hausärzte. Diese Absicht zeigte sich auch in den Beschlußvorlagen des Vorstands.

Dr. Heinz Jarmatz, Vorsitzender des Strukturausschusses der Vertreterversammlung, erläuterte detailliert, wie es zu den Honorarschwankungen bei den Fachärzten kommen konnte. Mehrere Faktoren wirkten zusammen:

• Die Auflösung des gemeinsamen Facharzttopfes hatte zur Bildung zahlreicher kleiner Kontingente geführt, die stärkeren Schwankungen unterliegen als ein großer "Topf";

• Ein Mitgliederverlust bei den Ersatzkassen von rund 4 Prozent hat zu entsprechenden Mindereinnahmen geführt. Zudem verzögern sich auch die Zahlungen der Ersatzkassen;

• Wechselbewegungen zwischen Haus- und Facharztbereich, aber auch die Arztzahlentwicklung im Facharztbereich haben die Zahlenverhältnisse verschoben;

• Der Stützungsbedarf bei den "weißen Leistungen" führte zur Absenkung der Punktwerte für andere Leistungen;

• Die ambulanten Notfalldienste von Krankenhausärzten und ermächtigten Ärzten werden bisher der Trennungsregelung entsprechend allein aus dem Facharzttopf bezahlt.
Gerade der letzte Punkt sorgte zunächst für eine heftige Debatte. Vertreter der Fachärzte forderten, die Kosten nicht nach dem proportionalen Verhältnis Fachärzte: Hausärzte aufzuteilen, sondern entsprechend der tatsächlichen Beteiligung am Notdienst, der derzeit zu 75 Prozent von Hausärzten und zu 25 Prozent von Fachärzten bestritten wird. Die Vertreterversammlung einigte sich dann jedoch auf den Antrag des Vorstandes. Vorstandsvorsitzender Eberhard Gramsch hatte sich dringend für diesen kollegialen Kompromiß ausgesprochen. Die Alternative sei die "reine Lehre": Die Bezirksstellen entwickeln verbindliche Notdienstpläne, wer daran nicht teilnehmen will, müsse einen Vertreter finden und auch bezahlen. Das aber würde wohl das Aus für die Notfallzentralen bedeuten.

Gramsch: Keine Politik nur für eine Gruppe

Nach einer Schweigeminute zu Ehren der Opfer von New York hatte Eberhard Gramsch mit seinem "Bericht zur Lage" die Vertreterversammlung eingeleitet. Breiten Raum nahm die Umsetzung der geplanten Disease-Management-Programme ein. Während Gramsch die Einführung der Programme ausdrücklich als eine sinnvolle Änderung der Struktur des Gesundheitswesens wertete, rügte er, daß die Ärztevertretungen an der Entwicklung der Programme nicht beteiligt würden. Eine alleinige Definitionsmacht der Krankenkassen ohne ärztlichen Sachverstand lehnte Gramsch ab. Die KVN dagegen verhandle schon jetzt über den Abschluß von Disease-Management-Programmen. Gesprächsbereitschaft gebe es auch gegenüber der AOK Niedersachsen, die ein Programm für Herz-Kreislauf-Erkrankte auflegen will.

Die Einnahmen der KVN würden in Zukunft wahrscheinlich sowohl durch die Reform des Fremdkassenzahlungsausgleichs wie auch durch den Schiedsspruch zur Einführung eines Durchschnittsrisikofaktors RSA-gewichteter Versichertenpauschalen beeinträchtigt. Gramsch wies darauf hin, daß gegen den Schiedsspruch eine Beschwerde laufe. Würde sie abgewiesen und der Schiedsspruch Rechtskraft erlangen, müsse die AOK nach dem gleichen Schiedsspruch erhebliche Mehrzahlungen an die KVN leisten. "Dann wird sich auch zeigen, wie das Sozialgericht entscheidet, wenn die Vorteile nicht auf Seiten der Krankenkassen, sondern auf Seiten der Ärzteschaft liegen." Gramsch wies auch darauf hin, daß vor kurzem die Gerichtskostenfreiheit im Bereich des Vertragsarztrechts aufgehoben worden sei. Ab dem 1. Januar 2002 kämen auf die unterliegende Partei je nach Streitwert teilweise erhebliche Kosten zu.

Als einen Eckpfeiler der KVN-Initiativen auf Landesebene nannte Gramsch die Zielvereinbarung zur Dämpfung der Arzneimittelausgaben mit den Krankenkassen für das Jahr 2001. An der Verwirklichung der Ziele werde die KV aktiv mitarbeiten. Dabei verwies Gramsch auf den Vertrag mit der Barmer Ersatzkasse über die zeitnahe Übermittlung von Verordnungsdaten (nä berichtete), die der gezielten Beratung auffälliger Ärzte dienen sollten. "In Zukunft soll durch konkrete Hilfestellung der niedersächsische Vertragsarzt in seinem ständigen Bemühen um eine wirtschaftliche Verordnung im Arzneimittelbereich aktiv unterstützt werden", formulierte Gramsch das Ziel der KVN.

Als weiteres Beispiel für eine gelungene Kooperation mit den Kostenträgern nannte Gramsch den Honorarvertrag mit der Innungskrankenkasse Niedersachsen. Die Vereinbarung sei ohne Einschaltung des Schiedsamtes zustande gekommen. Für die Jahre 2000 und 2001 erhält die KVN die vollen Grundlohnsummensteigerungen, Präventionsleistungen werden mit festen Punktwerten extrabudgetär vergütet, genauso Leistungen des ambulanten Operierens. Die Vertragsverhandlungen mit den übrigen Verbänden der Krankenkassen seien noch nicht zum Abschluß gekommen.

Ein Schwerpunkt der KV-Arbeit auf Landes- wie auf Bundesebene sei die Qualitätssicherung. Die richtliniengestützte Qualitätssicherung wolle die KVN in den Bereichen vorantreiben, die auf Bundesebene nicht abgedeckt werden können. Damit trete die KVN auch möglicher Kritik in der Öffentlichkeit entgegen.

Gramsch bereitete zum Schluß seiner Rede die anschließende Debatte um die fachärztlichen Vergütungen vor. Dem Vorstand sei bei der Beratung der Abrechnungsergebnisse 1/2001 bewußt geworden, daß der Druck auf die Fachärzte immer größer wird. Die Vorgaben des § 85 Abs. 4 a SGB V sowie die Beschlüsse des Bewertungsausschusses, die strikte Vorgaben zur Trennung der Gesamtvergütung machten, könnten jedoch weder der Vorstand noch die Vertreterversammlung beseitigen. Die Honorargrenzen im haus- und fachärztlichen Bereich stünden fest. Das gelte auch für die Ausweitung der Arztzahlentwicklung im fachärztlichen Bereich, die die KVN alleine nicht beeinflussen könne. Die Vorwürfe, daß die Verantwortlichen die Entwicklung nicht sehen und ihr nicht entgegensteuern würden, seien daher ungerechtfertigt. "Sie können sich vorstellen: In einem Vorstand, der sich sowohl aus Haus- als auch aus Fachärzten zusammensetzt, findet keine einseitige Haus- oder Facharzt-Politik statt", unterstrich Gramsch.
Dr. Uwe Köster