Einleitung

Nicht erst seit dem Zugunglück von Eschede und den damit im Zusammenhang stehenden Medienberichten wird zunehmend auch in der Öffentlichkeit bekannt, daß psychische Traumatisierungen zu einer tiefen und anhaltenden Verletzung des Gefühls der persönlichen Sicherheit und Unverletzbarkeit führen können. Dies wird oft wie ein Riß im Selbstverständnis oder wie ein Zusammenbruch des persönlichen Weltbildes beschrieben. Plötzlich wird die Welt als bedrohlich erlebt. Der Betroffene fühlt sich schutzlos und ausgeliefert. Typische Symptome, die in der Folge von belastenden Ereignissen auftreten, sind Schlafstörungen und Alpträume, quälende Wiedererinnerungen, Ängste und situationsbezogenes Vermeidungsverhalten sowie erhöhte Schreckhaftigkeit und Konzentrationsstörungen. Normalerweise bilden sich diese Symptome innerhalb einiger Tage bis einiger Wochen zurück. Bleiben diese psychischen und psychosomatischen Beeinträchtigungen jedoch bestehen, so ist bei einem Vorliegen von länger als 3 Monaten eine Posttraumatische Belastungsstörung zu diagnostizieren.

In den letzten Jahren wurde die Forschung über Traumafolgen erheblich intensiviert. Es wurden neue Erkenntnisse gewonnen, die dazu beigetragen haben, daß die psychotherapeutischen Verfahren zur Behandlung traumatisierter Menschen erheblich verbessert werden konnten. Seit vier Jahren behandelt die Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie der MHH Menschen mit Posttraumatischen Belastungsstörungen im Rahmen einer Traumasprechstunde und erforscht die psychischen und biologischen Auswirkungen von Traumatisierungen.

Epidemiologie

Nach Ergebnissen einer Vielzahl von epidemiologischen Studien, ist die Posttraumatische Belastungsstörung (Posttraumatic stress disorder, kurz PTSD) infolge von Traumatisierungen in der Kindheit oder im späterem Leben, eine in ihrer Häufigkeit und sozioökonomischen Bedeutung lange unterschätzte Erkrankung. Unter Zugrundelegen der Diagnosekriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-III-R liegt die Lebenszeitprävalenz in den USA für beide Geschlechter bei 7,8 Prozent bis 12,3 Prozent, wobei etwa doppelt so viele Frauen betroffen sind wie Männer (5). Für die deutsche Bevölkerung gib es noch keine epidemiologisch gesicherten Prävalenzzahlen, aber die Bedeutung von "Traumatisierungen" für die Entstehung oder für die erhebliche Verschlechterung psychischer Störungen wird immer deutlicher. Ein Beispiel hierfür ist die lebhafte Diskussion in den Medien über die psychischen Folgen von Traumatisierungen für Unfallopfer und Rettungskräfte in der letzten Zeit.

Die empirischen und klinischen Befunde zu Traumatisierungen in der Kindheit haben Egle, Hoffmann & Joraschky jüngst in einer Monographie zusammengestellt (1). Danach ist die Rolle von Vernachlässigung, Mißbrauch und Mißhandlung für eine Reihe von psychischen Störungen wie Selbstverletzendem Verhalten, Borderline-Störungen und Dissoziativen Störungen mittlerweile unstrittig und scheint auch für Subgruppen von Patienten mit Eßstörungen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen und Somatisierungsstörungen von erheblicher Relevanz zu sein.
Weit unterschätzt ist zudem die Häufigkeit von Posttraumatischen Belastungsstörungen infolge von Unfällen oder Einsätzen in Krisengebieten. 20 Jahre nach dem Vietnamkrieg leiden noch immer ca. 15 Prozent aller Vietnamkriegsveteranen an einer PTSD. Opfer von Gewaltverbrechen und Überfällen sowie auch Zeugen von Gewalttaten, wie z.B. Rettungspersonal und Feuerwehrangehörige, stellen eine weitere Risikogruppe für die Entwicklung einer PTSD dar.

Psychophysiologische Befunde

Es wurde eine Reihe sehr konsistenter psychophysiologischer Befunde an Patienten mit PTSD erhoben, die für eine chronische Überaktivierung, bzw. Sensitivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems sprechen. Zu den Kernsymptomen der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) gehört eine andauernde Hypersensitivität auf eine Vielzahl innerer und äußerer Reize, die zu einem gesteigerten Erregungsniveau führt. Aus der PTSD-Forschung der letzten Jahre ergeben sich verstärkt Hinweise darauf, daß unterschiedliche neurobiologische Mechanismen für diese Symptome von PTSD verantwortlich gemacht werden müssen. So wird eine Dysfunktion unterschiedlicher Hirnstrukturen, darunter insbesondere des Locus coeruleus, Hippocampus, des präfrontalen Kortex und der Amygdala postuliert. Weiterhin gibt es Hinweise auf eine gestörte Funktion noradrenerger und dopaminerger Neurotransmittersysteme. Diese Störungen produzieren neben den genannten Symptomen bei PTSD-Patienten veränderte Muster in Bereichen der Informationsverarbeitung und des Gedächtnisses, für die eine Beteiligung der genannten funktionellen Systeme nachgewiesen ist.

Die Wichtigkeit dieser Symptome für PTSD wird in den diagnostischen Kriterien reflektiert, die Zeichen einer gestörten Aufmerksamkeitsleistung wie Konzentrationsstörungen, Hypervigilanz und autonome Hyperreaktivität sowie eine fehlende Habituation auf potentiell streßauslösende Reize umfassen.
In diesem Zusammenhang ist besonders erwähnenswert, daß der Erfolg einer Behandlung bei PTSD durch die Veränderung entsprechender physiologischer und neurophysiologischer Parameter belegt werden kann (9).

Eine wichtige wissenschaftliche Erkenntnis der letzten Jahre ist die grundsätzliche Unterscheidung von Œnormalem Streß¹ und Œtraumatischem Streß¹, da bei letzterem die normalen psychischen Verarbeitungsmechanismen überfordert sind und zusammenbrechen. Dies führt dazu, daß traumatische Erinnerungen unverarbeitet als sensorische und emotionale Empfindungen gespeichert werden, anstatt kategorisiert und symbolisiert zu werden. Traumatische Erinnerungen bleiben daher durch andere Lebenserfahrungen weitgehend unbeeinflußbar bestehen und sind durch Auslösereize (sog. ŒTrigger¹), im Sinne einer ŒAlles oder Nichts Reaktion¹, jederzeit sofort auslösbar. Die dabei wachgerufene Angst und körperliche Schreckreaktion unterliegt zudem keiner Habituation. Da die traumatischen Erfahrungen offenbar primär als somatische und affektive Zustände gespeichert werden, erweisen sie sich auch einem psychotherapeutischen Herangehen, das primär auf sprachlich-symbolische Bearbeitung ausgerichtet ist, als kaum zugänglich. Diese Befunde sind besonders wichtig, wenn es um die konkrete Traumatherapie und deren Konzeptualisierung geht.

Psychotherapeutische Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

Alle therapeutischen Schulen stimmen darin überein, daß beim Vorliegen einer PTSD der Fokus der Behandlung in einem dosierten Wiederbeleben der traumatischen Erfahrung und der damit verbundenen Gefühle und körperlichen Reaktionen liegen sollte. Dadurch wird eine Stärkung der Ich-Funktionen, ein Aufheben der vertikalen Spaltung (Dissoziation) und damit eine Integration der traumatischen Erfahrung in die psychische Struktur erreicht. Eine Traumaverarbeitung ist gelungen, wenn die betroffene Person mit Emotionen, aber ohne Dissoziation, über das erlebte Trauma sprechen kann. Ziel der psychotherapeutischen Behandlung ist es, dem betroffenen Menschen zu helfen, die traumatischen Erfahrungen in sein gegenwärtiges Leben zu integrieren. Die therapeutische Arbeit verläuft dabei in individuell zu gestaltenden Phasen, die sich nach Schwerpunkten wie folgt aneinanderreihen:

1. Sicherheit und Stabilisierung
2. Traumaverarbeitung und
3. Gestaltung des aktuellen Lebens und der Zukunft

Die Wiederherstellung eines Grundgefühls von persönlicher Sicherheit steht mit gutem Grund an erster Stelle der Traumatherapie, da das Erleben der traumatischen Situation bei den Betroffenen in der Regel zu gravierenden Verunsicherungen geführt hat. Die psychotherapeutische Bearbeitung der Traumatisierung ist daher nur ein Baustein in der Behandlung traumatisierter Menschen. Wichtig ist zu prüfen, ob der gewählte Zeitpunkt für die Traumabearbeitung richtig ist und ob nicht andere Bedürfnisse und therapeutische Zielsetzungen im Vordergrund stehen oder stehen müßten. Die Indikation zu Traumabearbeitung sollte nicht an einer abstrakten Regel orientiert werden, nach der jede traumatische Erinnerung psychotherapeutisch bearbeitet werden muß. Sinnvoll ist vielmehr zu fragen, ob die Traumabearbeitung der bestimmten Patientin oder dem bestimmten Patienten im Moment weiterhelfen könnte. Wohlgemeinte, aber ohne ausreichende Vorbereitung oder ohne ausreichende Kenntnis der Problematik des Patienten oder zur falschen Zeit durchgeführte Traumatherapie kann zur Retraumatisierung führen, wenn die Auseinandersetzung mit der traumatischen Erinnerung keine Verarbeitung und Integration ermöglicht.

In den letzten Jahren ist eine kontroverse Diskussion entbrannt, ob die Bearbeitung der Traumafolgen entsprechend psychoanalytischem Verständnis anhand der Übertragung reinszenierter Beziehungsmuster geschehen soll (2, 4) oder ob für das Durcharbeiten der traumatischen Erfahrung eine möglichst von Übertragungsverzerrungen freie, unterstützende und haltgebende Realbeziehung unabdinglich ist (7). Nach unserer Erfahrung können diese beiden Perspektiven, auch wenn sie theoretisch auf den ersten Blick unvereinbar erscheinen, einander ergänzen und in der Behandlung Traumatisierter mit gutem Erfolg kombiniert werden (6). Wie in vielen anderen psychotherapeutischen Bereichen auch, hat sich auch in der Traumatherapie eine Kombination von verschiedenen methodischen Ansätzen bewährt.

EMDR-Behandlung

Seit 1993 wurde eine neue, bezüglich des Zeitaufwandes sehr ökonomische psychotherapeutische Technik (EMDR = Eye movement desensitization and reprocessing) entwickelt, die explizit an der Veränderung traumabezogener Erinnerungen und Symptome ansetzt. Für die EMDR-Behandlung gibt es schon vielversprechende empirische Befunde und klinische Erfahrungen. Das Verfahren bietet den Vorteil einer besonders raschen Durcharbeitung des traumatischen Materials, was die Gesamtbelastung für Patienten deutlich senkt und sich in einer niedrigen Abbrecherquote niederschlägt. Eine umfassende Metaanalyse aller Behandlungsmethoden bei Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen ergab, daß das EMDR-Verfahren die höchste Wirksamkeit hatte (11). Eine in unserer Abteilung durchgeführte Pilotstudie bestätigte diese Befunde (8). Die EMDR-Behandlung wird von der Veterans Administration (USA) mittlerweile als Methode der Wahl zur Behandlung Posttraumatischer Belastungsstörungen empfohlen.

Die Begründerin, Francine Shapiro, war darauf aufmerksam geworden, daß belastende Gedanken plötzlich verschwanden, als sie unwillkürlich Augenbewegungen durchführte. Diese Selbstbeobachtung wurde von ihr systematisch weiter untersucht, indem nun absichtliche Augenbewegungen oder andere Formen bilateraler Stimulation beispielsweise durch Töne oder taktile Reize in der Behandlung von Opfern unterschiedlicher Gewalttaten oder von Unfallopfern eingesetzt wurden. Die ersten Ansätze wurden modifiziert und zu einer detailliert beschriebenen, manualisierten psychotherapeutischen Behandlungstechnik (EMDR) ausgearbeitet (3, 10). Die EMDR-Behandlung wird als therapeutischer Baustein im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes zur Traumabearbeitung und Traumaintegration angewendet. Die Grundvorgehensweise besteht darin, daß der Patient in einer therapeutischen Beziehung eine Konfrontation mit dem Trauma erlebt. Unter therapeutischer Unterstützung werden dabei kognitive, emotionale und körperliche Reaktionen auf das Trauma wiederbelebt und wahrgenommen. Es geht darum, die in der traumatischen Situation aufgehobene Verbindung zwischen Wahrnehmungen, Gedanken, Emotionen und Körperreaktionen wieder herzustellen um damit die traumabedingte Dissoziation aufzulösen.

Besondere Bedeutung wird in der EMDR-Behandlung darauf gelegt, alle zu einem traumatischen Ereignis gehörenden Sinnesqualitäten anzusprechen und einzubeziehen. Die in der traumatischen Situation aufgehobene Verbindung zwischen Wahrnehmungen, Gedanken und Körperreaktionen wird wieder hergestellt. Danach erfolgt eine kognitive Umstrukturierung, indem die durch die Traumatisierung veränderten Selbst- und Objektrepräsentanzen wieder korrigiert werden. Inwieweit dabei die bilaterale Stimulierung notwendig oder nur günstig ist, muß durch weitere wissenschaftliche Untersuchungen geklärt werden.

Behandlungsangebot für Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung in der MHH

Die Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie bietet seit Anfang 1998 eine Spezialsprechstunde für Traumapatienten an. Im Rahmen eines diagnostischen Erstgesprächs erfolgt eine sorgfältige psychotherapeutische Diagnostik hinsichtlich Traumafolgen sowie auch hinsichtlich anderer psychosomatischer Erkrankungen. Die Diagnostik wird durch Fragebogen ergänzt. Alle Patienten werden über Behandlungsmöglichkeiten beraten und ggf. weiter vermittelt. Wenn eine Indikation zu einer ambulant durchführbaren Traumabearbeitung besteht, können wir EMDR-Behandlungen in unserer Abteilung im Rahmen einer Behandlungsstudie durchführen.

Information und Terminvereinbarung unter den Telefonnummern:
(05 11) 5 32-31 95 (Dr. Sack) oder
(05 11) 5 32-55 28 (Frau Dr. Eickhoff-Fels)
(Die Zahlenangaben beziehen sich auf das Literaturverzeichnis)


Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Martin Sack
Abt. Psychosomatik und Psychotherapie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30623 Hannover
e-mail: sack.martin@mh-hannover.de